Агонисти gpp 1

Искам да се регистрирам като:

Тъй като нативният GLP-1 се отделя много бързо от организма поради бъбречния клирънс и разрушаването от ензима DPP-4, първоначално са разработени GLP-1 рецептори, устойчиви на разрушаване на DPP-4 (GLP-1P), наречени Exenatide. Той започна да се използва в САЩ за лечение на T2DM с агонист от април 2005 г. Тогава беше разработен друг агонист на GLP-1P, който се различава от нативния GLP-1 само в една аминокиселина и който се нарича Lyraglutide. Liraglutide е аналог на човешкия GLP-1, тъй като се различава малко от естествения GLP-1, за разлика от Exenatide, и следователно последният се нарича GLP-1 миметик. Но и двамата са агонисти на GLP-1P, тоест те осъзнават ефекта поради връзката с GLP-1 рецепторите.

GLP-1P агонистите зависят от глюкозата, засилват секрецията на инсулин, инхибират глюкагоновата секреция и възстановяват първата фаза на секрецията на инсулин в T2DM. Те забавят изпразването на стомаха, намаляват апетита, което води до постепенна, но забележима загуба на тегло, което е особено важно за пациенти с диабет тип 2 и наднормено тегло. GLP-1P присъства в кардиомиоцитите и ендотелните клетки, а в предклиничните проучвания беше показано, че стимулирането на GLP-1P може да има кардиопротективен ефект и да намали размера на инфарктната зона в експеримент с животни. Ограничените проучвания показват, че GLP-1 може да помогне за поддържане на камерната функция и подобряване на сърдечната продукция при хора със сърдечна недостатъчност или миокарден инфаркт. GLP-1P агонистите понижават кръвното налягане и подобряват плазмения липиден профил при пациенти с диабет тип 2

Най-значимите странични ефекти на GLP-1P агонистите са гадене и повръщане, интензивността на които намалява при продължително лечение.

MIMETIC GPP-1 EKZENATID (BAYETA)

На сайта www.byetta.com са представени достатъчно подробни и незабавно актуализирани инструкции за Byte

Фармакокинетика и фармакодинамика. Полуживотът на елиминацията на Exenatide е 2,4 часа, максималната концентрация се постига след 2,1 часа, а продължителността на действието е до 10 часа след прилагане. След прилагането на Exenatide концентрацията на инсулин се повишава дозата в зависимост от 3 часа, което води до значително намаляване на гликемията, включително на гладно. При пациенти с бъбречна недостатъчност в краен стадий клирънсът на Exenatide се намалява 10 пъти и затова не се препоръчва за лечение при такива пациенти. Чернодробната дисфункция не влияе на фармакокинетиката на екзенатид.

Взаимодействие с други лекарства. Подобно на други лекарства за понижаване на захарта, Exenatide взаимодейства с лекарства, които увеличават или намаляват гликемията, което изисква известно внимание на компенсацията на диабета, когато се предписват заедно с Exenatide. Взаимодействието на Exenatide с ацетамифен, дигоксин, лизиноприл, ловастатин и варфарин е специално проучено. Exenatide намалява бионаличността на ацетамифен и неговата максимална концентрация. Дигоксинът удължава времето за достигане на максимална концентрация и максимална концентрация, когато се прилага заедно с Exenatide. В лизиноприл максималната концентрация се удължава с 2 часа, а в ловазатин - с 4 часа под въздействието на Ексенатид. Предполага се, че тези ефекти се дължат на забавеното стомашно изпразване, характерно за Exenatide, нормалното функциониране на което е необходимо за получаване на адекватни фармакокинетични данни за перорални препарати. Във връзка с това се препоръчва всички перорални лекарства (включително перорални антибиотици и контрацептиви) да се приемат 1 час преди прилагането на Exenatide. По отношение на ацетамифена се препоръчва да се приема или 1 преди, или 4 часа след прилагането на Exenatide. Exenatide може да промени времето на коагулация при пациенти, приемащи варфарин. В тази връзка се препоръчва да се измери времето на коагулация на кръвта при пациенти, получаващи варфарин, както преди назначаването на Exenatide, така и по време на лечението.

Лекарства, дози и схеми на лечение

BAYETA (BYETTA) (ELI LILLY, САЩ) - Exenatide, разтвор за подкожно приложение, в 1 ml 250 μg, 1,2 и 2,4 ml писалки за спринцовки.

Тъй като Exenatide забавя изпразването на стомаха, се препоръчва да се прилага не по-рано от 60 минути преди две основни хранения, обикновено сутрин и вечер. Ексенатид се прилага подкожно и интервалът между инжекциите трябва да бъде най-малко 6 часа. Пациентите сами инжектират лекарството в бедрото, корема или рамото. При пациенти, приемащи сулфонамид или метформин, първоначалната доза на ексенатид е 5 mcg / 2 пъти на ден. В случай на добра клинична поносимост на лекарството за 1 месец, дозата му трябва да се увеличи до 10 µg / 2 пъти на ден. Пациентите трябва да бъдат специално предупредени, че лекарството не трябва да се прилага след хранене и че инжекциите на лекарството не трябва да се пропускат. В аптечната мрежа на Русия има само един лекарствен продукт Ексенатид: Baeta

Показания. Предвид високата му цена, той може да се използва при много ограничена категория пациенти поради преференциална държавна сигурност. Лекарството се използва за лечение на T2DM, както под формата на монотерапия, така и в комбинация с лекарство, понижаващо захарта на таблетките, и, като се вземе предвид ефектът му върху телесното тегло, за предпочитане при пълни пациенти с T2DM, особено с висока степен на затлъстяване (болестно затлъстяване). В проучвания, при които Exenatide е предписан 10 mg 2 пъти / дневно в продължение на 26-36 седмици, в края на лечението нивото на HbA 1 c намалява с 0.8-1.1%, а теглото - с 1.6-2.8 килограма Трябва да се отбележи, че колкото по-голямо е първоначалното тегло на пациента, толкова обикновено абсолютното намаление на телесното тегло е по-голямо.

В момента преминават клинични изпитвания с удължено действие на Exenatide (Bydurion), което се прилага 1 път седмично.

Противопоказания, странични ефекти и ограничения. Exenatide не се предписва на пациенти, получаващи инсулин, включително с T2DM, както и пациенти в състояние на кетоацидоза. Той не се предписва за деца, тъй като такива изследвания все още не са проведени. И не замества инсулиновата терапия.

Антиексенатидните антитела са рядкост и могат да намалят ефективността на екзенатид..

В клинични проучвания нежеланите реакции се проявяват като гадене (

40%), повръщане, диария, замаяност, главоболие, тревожност и диспепсия. Гаденето, което често възниква при Exenatide, обикновено се намалява при продължително лечение. В комбинация със сулфаниламиди рискът от развитие на хипогликемия се увеличава, поради което е препоръчително да се намали дозата на сулфаниламид, когато Exenatide се добави към лечението.

Противопоказания за употребата на лекарството Bayeta:

- захарен диабет тип 1 или наличието на диабетна кетоацидоза;

- тежка бъбречна недостатъчност (CC

- наличието на тежки стомашно-чревни заболявания със съпътстваща гастропареза;

- кърмене (кърмене);

- деца под 18 години (безопасността и ефикасността на лекарството при деца не са установени);

- свръхчувствителност към компонентите на лекарството.

- човешки GLP-1 аналог (97% хомология с естествен човешки GLP-1)

Достатъчно изчерпателна и бързо актуализирана инструкция за Victoza е достъпна на уебсайта www.rxlist.com/victoza-drug.htm и на уебсайта www.victoza.com

Механизъм на действие. Liraglutide води до глюкозозависима стимулация на секрецията на инсулин и потиска патологично високата секреция на глюкагон при пациент с диабет. Глюкозната зависимост означава, че ефектът на понижаване на захарта на лекарството се наблюдава само ако гликемията надвишава нивото на гладно. В резултат на това рискът от развитие на хипогликемия при използването на лираглутид като монотерапия е минимален.

В допълнение, Lyraglutide, подобно на родния човешки GLP-1, помага за намаляване на гликемията (особено прандиал), благодарение на „неинсулиновите“ механизми, забавя изпразването на стомаха и намалява приема на храна.

Lyraglutide, потискащ апетита, спомага за намаляване на телесното тегло при затлъстяване, главно поради намаляване на висцералната мастна маса.

Liraglutide, подобно на естествения човешки GLP-1, е в състояние до известна степен да възстанови функцията на ß клетките, да увеличи масата им и да намали апоптозата, което се потвърждава от оценката на хомеостатичния модел на бета клетъчната функция на панкреаса (HOMA индекс) и съотношението на инсулин към проинсулин. Това подобрява както първата, така и втората фаза на секрецията на инсулин

Фармакокинетика Човешката GLP-1 аналогова молекула в лекарството Liraglutide се различава от човешката GLP-1 само в една аминокиселина, която е 97% хомология с естествения човешки GLP-1. Оттук и името - „аналог на човешкия GLP-1“. Liraglutide е човешка GLP-1 аналогова молекула, която е свързана с молекула на мастна киселина, което води до самостоятелно свързване на молекулите и свързване на Liraglutide с протеини в подкожната мастна тъкан и в резултат абсорбцията на лекарството се забавя. В хода на достигане на максимална плазмена концентрация след еднократна подкожна инжекция е 8-12 часа.С ежедневно приложение се поддържа стабилна концентрация през деня, започвайки от 4-ия ден.

В кръвта лираглутидът почти напълно (> 98%) се свързва с кръвния албумин и след това бавно се освобождава от тази връзка, като упражнява специфичен ефект. В допълнение, наличието на мастна киселина в препарата осигурява високо ниво на ензимна стабилност по отношение на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) и ензимната неутрална ендопептидаза (NEP), което също помага да се удължи действието на лекарството. В резултат полуживотът на Lyraglutide достига 13 часа, продължителността на действието е 24 часа и съответно лекарството се прилага 1 път на ден. Действието на лираглутид зависи от дозата.

Lyraglutide се метаболизира ендогенно, като големи протеини, без да включва какъвто и да е конкретен орган като начин на отделяне. Само 6% и 5% от прилагания радиоизотоп лираглутид се намира под формата на метаболити, свързани с лираглутид в урината и изпражненията. което позволява използването на лираглутид дори при пациенти с безалкохолно мастно чернодробно заболяване и лека бъбречна недостатъчност.

Площта под кинетичната крива на Lyraglutide (AUC, експозиция) при пациенти с лека, умерена и тежка чернодробна недостатъчност е намалена съответно с 13, 23 и 42%. Експозиция на лираглутид при пациенти с лека (CC 50-80 ml / min), умерена (CC 30-50 ml / min) и тежка (CC

Възраст, пол, индекс на телесна маса (ИТМ) и етническа принадлежност нямат клинично значим ефект върху фармакокинетичните свойства на Lyraglutide.

Не са провеждани проучвания при деца с лираглутид.

Взаимодействие с други лекарства. Liraglutide практически не взаимодейства с лекарства, които се метаболизират от ензимните системи на цитохром Р450. Леко забавяне на стомашното изпразване, причинено от лираглутид, може да повлияе на абсорбцията на перорални лекарства, приети от пациента. Лираглутид не оказва клинично значим ефект върху фармакокинетичните параметри на парацетамол, аторвастатин, гризеофулвин, лизиноприл и дигоксин и контрацептиви за етинил естрадиол и левоноргестрел. Не са провеждани проучвания за взаимодействието на лираглутид с варфарин.

Лекарства, дози и схеми на лечение

VICTOSA (VICTOZA)

(компания NOVO NORDISK, Дания) - Liraglutide, разтвор за подкожно приложение на 6 mg / 1 ml; патрони в писалки за спринцовка от 3 ml, 18 mg в една писалка за спринцовка

Лекарството Viktoza се прилага изключително подкожно 1 път / ден. към корема, бедрото или рамото по всяко време, независимо от приема на храна. За предпочитане е да се прилага лекарството приблизително по едно и също време на деня, удобно за пациента. Началната доза на лекарството е 0,6 mg / ден. След употреба на лекарството в продължение на поне една седмица, дозата трябва да се увеличи до 1,2 mg. За да се постигне най-добър гликемичен контрол, дозата Viktoza може да бъде увеличена до максималната доза от 1,8 mg, но само след като я използвате в доза 1,2 mg в продължение на поне една седмица. За коригиране на дозата на лекарството Viktoza не е необходимо самоконтрол на кръвната глюкоза.

Не се налага корекция на дозата на Victoza в зависимост от възрастта, въпреки че опитът с лекарството при пациенти на възраст 75 и повече години е малък.

Показания и ефективност. Лекарството Victoza (Liraglutid) може да се използва в T2DM като:

- монотерапия като допълнение към диета и упражнения;

- като част от комбинирана терапия с метформин, производни на сулфонилурея (PSM) или метформин и пиоглитазон;

- при пациенти с недостатъчен гликемичен контрол на фона на предишна терапия с 1-2 перорални хипогликемични средства (PRSP), когато се използват максимално поносимите дози метфомин и PSM.

.Victoza може да се използва като монотерапия при T2DM и в този случай причинява значително (2,1% с HbA 1 c> 9,5%) и дългосрочно (12 месеца) понижение на HbA1c в сравнение със същия показател при пациенти третирани с глимепирид. И броят на пациентите, достигащи нивото на HbA1c

Лекарството Victoza се препоръчва да се предписва в допълнение към текущата терапия с метформин или комбинирана терапия с метформин и пиоглитазон. Терапията с метформин и / или пиоглитазон може да продължи в предишните дози. Виктозата може също да бъде предписана заедно със сулфаниламидно лекарство или да се присъедини към комбинирана терапия със сулфаниламид и метформин. За да коригирате дозата Viktoza, не се изисква самоконтрол на кръвната глюкоза - тя не може да падне под нормата поради аналога на GLP-1. Въпреки това, когато Viktoza се комбинира с производни на сулфонилурея, рискът от хипогликемия е съвсем реален и затова в тези случаи е необходимо често самоконтрол на гликемията, поне в началото на терапията. Когато Виктоза се добави към терапията със сулфаниламид, може да е необходимо намаляване на дозата на сулфаниламид, за да се сведе до минимум рискът от хипогликемия..

На 26-та седмица на употребата на лекарството в комбинация с метформин, производни на сулфонилурея или комбинация от метформин и тиазолидиндион, броят на пациентите, достигнали HbA1c ≤ 6.5%, значително се увеличава в сравнение с броя на пациентите, получавали терапия с антидиабетни таблетки без добавяне на Viktoza, Лекарството Viktoza като част от комбинирана терапия с метформин + глимепирид или метформин + розиглитазон в продължение на 26 седмици предизвика значително и трайно понижение на HbA1c в сравнение с плацебо.

Нивото на глюкоза на гладно намалява с 0,7-2,4 mmol / l на фона на приемането на Victoza като монотерапия или в комбинация с едно или две перорални хипогликемични средства. Това намаление вече се наблюдава през първите две седмици от началото на лечението.

Не се налага коригиране на дозата на Victor в зависимост от възрастта, въпреки че опитът от употребата на лекарството при пациенти на възраст 75 и повече години днес е малък. Не се изисква намаляване на дозата при пациенти с лека бъбречна недостатъчност.

Виктозата намалява телесното тегло. Терапията с лираглутид води до надеждно и трайно намаляване на телесното тегло, главно поради намаляване преди всичко на висцералната и коремната мазнина. По време на монотерапията с Viktoza през 52 седмици се наблюдава намаляване на телесното тегло средно с 1,0-2,8 кг. Намаляване на телесното тегло се наблюдава при комбинация на Viktoza с лекарства метформин, глимепирид и / или розиглитазон. При комбинация на Viktoza с метформин обемът на подкожните мазнини намалява с 13-17%. Най-голямото намаляване на телесното тегло се наблюдава при пациенти с първоначално увеличен индекс на телесна маса (ИТМ). Отслабването не зависи от проявата на такъв страничен ефект от лечението като гадене

Във всички клинични изпитвания лекарството Victoza предизвиква понижение на систолното кръвно налягане средно с 2.3-6.7 mm Hg и преди началото на загуба на тегло.

Странични ефекти, ограничения и противопоказания. Виктоза се понася добре от пациентите. Най-честите странични ефекти, свързани с употребата на лираглутид, са разстройства на стомашно-чревния тракт: гадене, диария и понякога повръщане. Тези нежелани ефекти обикновено са леки, по-чести са в началото на терапията и докато лечението продължава, тежестта на реакцията постепенно намалява, докато диспептичните симптоми напълно не спрат..

Виктоза се понася добре от пациентите.

Най-честите странични ефекти, свързани с употребата на лираглутид, са разстройства на стомашно-чревния тракт: гадене, диария и понякога повръщане. Тези нежелани ефекти обикновено са леки, по-чести са в началото на терапията и докато лечението продължава, тежестта на реакцията постепенно намалява, докато диспептичните симптоми напълно не спрат..

Рискът от развитие на хипогликемични състояния на фона на монотерапията с лираглутид е съпоставим с плацебо. Когато се комбинира с други лекарства за понижаване на захарта, честотата на хипогликемия може да се увеличи в зависимост от вида и дозата на лекарството за понижаване на захарта, в комбинация с която се използва Viktoza.

Описано е развитието на С-клетъчна хиперплазия и С-клетъчни тумори (включително карциноми) при изследвания върху мишки и плъхове с въвеждането на лираглутид в дози, значително по-високи от тези, използвани при лечението на T2DM. По отношение на хората обаче понастоящем подобен ефект на лираглутид не е доказан. В клинични проучвания, включително дългосрочни, най-честите странични ефекти на щитовидната жлеза с употребата на Victoza са доброкачествените новообразувания на щитовидната жлеза, повишеният серумен калцитонин и гуша, които са регистрирани в 0,5%, 1% и 0,8 % от пациентите, съответно.

С оглед на горните резултати от изследвания, лираглутидът е противопоказан само в изключително редки случаи, а именно при пациенти с фамилни форми на медуларен рак на щитовидната жлеза и пациенти с синдром на множествена ендокринна неоплазия тип 2 (MEN 2).

Програмата за клинични изследвания на лираглутид съобщава за 7 случая на панкреатит сред пациенти, получаващи терапия с този аналог на GLP-1 (2,2 на 1000 пациенти годишно). Някои от тези пациенти са имали други рискови фактори за панкреатит (анамнеза за холелитиаза, злоупотреба с алкохол). Няколко от пациентите, включени в програмата LEAD, показаха предишен остър или хроничен панкреатит. Освен това никой от тях не е развил панкреатит по време на лечение с лираглутид.

Следователно, в момента няма достатъчно данни за установяване на причинно-следствена връзка между риска от развитие на остър панкреатит и терапията с Лираглутид..

Трябва обаче да се има предвид, че рискът от развитие на панкреатит сред пациенти с диабет тип 2 е 2,8 пъти по-висок, отколкото в общата популация и възлиза приблизително на 4,2 случая на 1000 пациенти годишно. В тази връзка, ако пациентът има анамнеза за панкреатит или холелитиаза или хронично злоупотребява с алкохол, тогава лекарството Viktoza трябва да се предписва с повишено внимание.

Понастоящем има ограничен опит с употребата на лекарството Victoza при пациенти с чернодробна недостатъчност, поради което е противопоказан за употреба при чернодробна недостатъчност от всякаква степен.

Виктозата е противопоказана при жени по време на бременност и кърмене, тъй като при тези условия не са провеждани проучвания при хора с лираглутид..

Употребата на лекарството Victosa е противопоказана при пациенти с тежко нарушена бъбречна функция, включително при пациенти с крайна бъбречна недостатъчност.

Поради ограничения опит при употреба, се препоръчва да се използва с повишено внимание при пациенти със сърдечна недостатъчност I и II функционален клас съгласно NYHA класификацията; нарушена бъбречна функция с умерена тежест; лица на възраст над 75 години.

Противопоказания за употребата на лекарството Viktoza:

- захарен диабет тип 1;

- период на кърмене;

- Свръхчувствителност към активното вещество или други компоненти, съставляващи лекарството.

- тежко бъбречно увреждане (GFR)

- нарушена функция на черния дроб;

- сърдечна недостатъчност на III и IV функционален клас според класификацията на NYHA;

FDA одобрява първия орален агонист на рецептор на GLP-1 за диабет тип 2

На 20 септември уебсайтът на Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) публикува информация, че таблетката семаглутид е одобрена в САЩ за лечение на пациенти със захарен диабет тип 2 (DM). Преди това този агонист на пептид-1 рецептор, подобен на глюкагон (GLP-1), подобно на други лекарства от този клас, се предлагаше само в инжекционна форма (инжекции бяха необходими седмично), което според експерти може да повлияе неблагоприятно на придържането на пациентите към терапията.

Semaglutide е първото лекарство от групата на агонистите на GLP-1 рецептора, предлагано под формата на таблетки (две варианти на дозиране 7 и 14 mg). Предпоставки за одобрение на FDA са резултатите от многогодишната частично завършена изследователска програма PIONEER, която включва общо над 8000 пациенти с диабет тип 2 в 10 клинични изпитвания.

Най-значимото от тях по отношение на допускането на лекарството на пазара беше проучването PIONEER 6, публикувано в края на август тази година в списание NEJM. Целта на изследването беше да се оцени сърдечно-съдовата безопасност на оралната форма на семаглутид при пациенти с диабет тип 2, които имат висок сърдечно-съдов риск. Изследването е проведено с помощта на дизайн за не-малоценност и основният му резултат е потвърждаването на не по-малко сърдечно-съдовата безопасност на оралната форма на семаглутид в сравнение с плацебо.

Спомнете си, че агонистите на GLP-1 рецептора, чийто семаглутид е представител, заедно с инхибиторите на натриев глюкоза транспортер 2 са единствените антидиабетични лекарства, за които е доказана възможността за намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти при пациенти с диабет тип 2. И така, за семаглутид е проведено проучване SUSTAIN-6, при което при пациенти с диабет тип 2 и висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания лекарството надвишава плацебо по своя ефект върху първичната крайна точка (сърдечно-съдова смъртност, нефатален миокарден инфаркт, инсулт; относителен риск 0,74; 95% доверителен интервал 0,58-0,95; p = 0,02).

В момента компанията очаква одобрение на оралната форма на семаглутид от Европейската агенция по медицина (планирана за първото тримесечие на 2020 г.).

2. Husain M, Birkenfeld A, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz F, Franco D, et al. N Engl J Med. 2019; 381 (9): 841-851.

3. Marso S, Bain S, Consoli A, Eliaschewitz F, Jodar E, Leiter L и др. N Engl J Med. 2016; 375 (19): 1834-1844.

Лекарства за понижаване на захарта от ново поколение - GLP-1

Написано от Алла на 5 януари 2017 г. Публикувано в News News

Инкретиновите лекарства, известни още като GLP-1, са ново поколение лекарства за лечение на диабет тип 2. Тези лекарства са много ефективни за гликемичен контрол на кръвната глюкоза. Препаратите, съдържащи инкретин GLP-1, са съвременна форма на терапия за лечение на диабет тип 2. По-долу е даден списък на лекарствата за понижаване на захарта при диабет от второ поколение тип 2.

Лекарства за понижаване на диабета при диабет - инкретинов ефект (GLP-1)

Захарният диабет тип 2 често има проблеми с изравняването на постпрандиалната глюкоза. В този случай инкретиновите лекарства намаляват кръвната глюкоза след хранене, без да причиняват хипогликемия. Повишаващите лекарства са сравнително нова форма на терапия за лечение на захарен диабет тип 2 - те бяха одобрени за първи път в САЩ през 2005 г. През 2014 г. се появи в Русия и Украйна.

Понякога DPP-4 инхибиторите погрешно се наричат ​​инкретинови лекарства, но DPP-4 инхибиторите принадлежат към клас лекарства, наречени gliptynami.

Лекарства и списък на захарен диабет тип 2

Нека разгледаме по-подробно целта и ефекта на инкретиновите препарати.

Инкретиновите лекарства се използват при лечението на диабет тип 2, когато диетите и физическите упражнения, както и други лекарства, понижаващи захарта, не дават желания ефект. Обикновено се използват в комбинация с други антидиабетни лекарства - метформин и тиазолидиндион..

Инкретиновите лекарства се използват в комбинация с инсулин с кратко и средно действие. Това са лекарства за подкожно инжектиране, но те не са инсулин.

Ново лекарство за понижаване на захарта - какви са инкретиновите хормони

Инкретиновите хормони се отделят по естествен път в червата. Храносмилателната ни система ги произвежда в отговор на приема на храна, която ядем. Дори преди храната да се усвои, кръвната захар се повишава. По този начин, инкретиновите хормони стимулират панкреаса да получи първоначалната секреция на инсулин, преди захарта да се повиши. По този начин рискът от хипергликемия след хранене се намалява..

В допълнение, хормонът GLP-1 блокира секрецията на глюкагон. Глюкагонът е хормон, който причинява повишаване на кръвната захар..

По този начин хормонът инкретин регулира нивата на кръвната захар. Следователно, този хормон осигурява висока ефективност на гликемичния контрол..

Изследователите са идентифицирали два хормона, които действат по този начин:

Глюкагон-подобен пептид-1 - съкратено GLP-1

Стомашен инхибиторен полипептид (стомашен инхибиторен пептид) - GIP присъствие

За съжаление и двата хормона се разграждат много бързо под действието на ензим, присъстващ в червата, наречен GLP-4.

Как действат препаратите за инкретин?

GLP-1 са подобни на естествения хормон инкретин GLP-1 и стимулират панкреаса да произвежда инсулин, когато тялото се нуждае от него. В допълнение, те спират отделянето на глюкоза от черния дроб и допълнително забавят навлизането на глюкоза от стомаха в кръвта. По този начин те контролират стабилно ниво на глюкоза в кръвта..

Освен че контролират гликемията, инкретиновите препарати забавят изпразването на стомаха, така че дълго време се чувстваме пълни. Инкретиновите лекарства имат допълнително голямо предимство - те действат на централната нервна система и по този начин отслабват апетита и ефективно допринасят за загуба на тегло.

Лекарства за понижаване на захарта при диабет тип 2 Инкретинови лекарства: списък на лекарства от ново поколение (Търговски марки)

Препаратите с инкретин, присъстващи на вътрешния пазар, са одобрени от страните от ЕС.

Списък на лекарства за понижаване на захарта

Името на активното веществоТърговско наименованиеНачин на приложение - инжектиране
екзенатидBaetaДва пъти дневно
екзенатидBydureonВеднъж седмично
лираглутидVictozaведнъж дневно
liksysenatydLyxumiaведнъж дневно
албиглутидEperzanВеднъж седмично
ситаглиптинJanuviaВеднъж дневно
вилдаглиптин (Вилдаглиптин)GalvusВеднъж дневно
Саксаглиптин (Saxagliptin)NglyzaВеднъж дневно

Предимства на инкретиновите лекарства:

Повишаващите лекарства имат много предимства и са много популярна форма на терапия за лечение на диабет тип 2 в Европа. Основните предимства на GLP-1

  1. Постпрандиален контрол на гликемия (хипергликемия)
  2. HbA1c контрол
  3. Защита на панкреаса срещу изтощение.
  4. Отслабване, когато се използва заедно с диета и физически упражнения
  5. Лекарствата не предизвикват хипогликемия, при условие че се използват без други лекарства, които понижават кръвната глюкоза.

Тъй като GLP-1 помага за ефективно компенсиране на глюкозата, като по този начин предотвратява хроничните усложнения на диабета.

Какви са страничните ефекти на инкретиновите лекарства

Както всички лекарства, инкретините могат да имат странични ефекти. Ето възможните странични ефекти на инкретините:

  • разтройство;
  • запек;
  • диария;
  • гадене;
  • повръщане
  • главоболие;
  • изпотяване;
  • загуба на апетит;
  • понижаване на кръвното налягане.

Всякакви въпроси относно приема на тези лекарства могат да бъдат обсъдени в коментарите или лично, ще се опитам да ви помогна. Кой вече приема Januvia, Onglisa, Baeta или други инкретиномиметични лекарства при лечение на диабет, моля споделете моя личен опит и ефекта от предписаното лечение.

По-подробен анализ на съществуващите инкретинови миметици ще направя от мен в следващите прегледи. пазете за актуализации.

Ликсисенатид е прандиален агонист на пептид-1 рецептор на глюкагон

Според най-консервативните оценки около 20% от възрастното население на Земята има метаболитни нарушения в една или друга степен. Установено е, че дори нарушеният глюкозен толеранс, подобен на диабета, може да доведе до развитие на усложнения, особено съдови усложнения. Тъй като ефективният и безопасен гликемичен контрол може да забави или дори да предотврати усложненията на това заболяване, групи от антидиабетни лекарства, които могат да регулират гликемията, като влияят върху секрецията на инсулин и глюкагон в зависимост от нивото му, представляват особен интерес. Такива лекарства включват прандиалния глюкагон-подобен пептид 1 рецепторен агонист, ликсисенатид. Статията представя резултатите от проучвания, оценяващи ефикасността и поносимостта на ликсисенатид в различни схеми на лечение.

Според най-консервативните оценки около 20% от възрастното население на Земята има метаболитни нарушения в една или друга степен. Установено е, че дори нарушеният глюкозен толеранс, подобен на диабета, може да доведе до развитие на усложнения, особено съдови усложнения. Тъй като ефективният и безопасен гликемичен контрол може да забави или дори да предотврати усложненията на това заболяване, групи от антидиабетни лекарства, които могат да регулират гликемията, като влияят върху секрецията на инсулин и глюкагон в зависимост от нивото му, представляват особен интерес. Такива лекарства включват прандиалния глюкагон-подобен пептид 1 рецепторен агонист, ликсисенатид. Статията представя резултатите от проучвания, оценяващи ефикасността и поносимостта на ликсисенатид в различни схеми на лечение.

В Русия, както и в други страни, има висок темп на растеж на заболеваемостта от захарен диабет (ДМ). Според държавния регистър на пациентите с диабет през януари 2015 г. вече са регистрирани 4,1 милиона души. Освен това, при диабет тип 1 - 340 хиляди, диабет тип 2 - 3,7 милиона.Въпреки това, резултатите от епидемиологичните изследвания, проведени от Ендокринологичния изследователски център от 2002 до 2010 г., показват, че броят на пациентите с диабет в Русия е от три до четири пъти по-високи от официално регистрираните - 9-10 милиона, което е около 7% от населението [1].

Според статистиката около 20% от възрастното население на Земята има нарушение на въглехидратния метаболизъм в една или друга степен.

Няма съмнение, че дори нарушение на глюкозния толеранс, подобно на диабета, може да допринесе за развитието на усложнения, особено съдови усложнения. Високата честота на сърдечно-съдовите усложнения, водещи до фатални резултати при повече от 70% от пациентите, даде на Американската кардиологична асоциация основа за класифициране на диабета като сърдечно-съдови заболявания [2].

Данни от A. King et al. потвърждават, че сърдечно-съдовите заболявания остават най-честата причина за смърт при пациенти с нарушения на въглехидратния метаболизъм в световен мащаб [3].

Развитието на усложненията на диабета се основава на хронична хипергликемия. Множество изследвания потвърждават, че той активира редица биохимични процеси, по време на които се образуват окончателните необратими продукти на гликозилиране, протеин киназа С и високореактивни кислородни съединения, които играят значителна роля в етиологията на съдовите усложнения [4]. Установено е, че в резултат на хронична хипергликемия възниква интензивно образуване на свободни радикали, които могат да се свържат с липидните молекули и да доведат до ранното развитие на атеросклерозата. А свързването на молекула на азотен оксид, мощен вазодилататор, секретиран от ендотела, инхибира действието му, което допълнително влошава ендотелната дисфункция и ускорява развитието на макроангиопатия.

По този начин ефективният и безопасен гликемичен контрол може да забави или дори да предотврати усложненията на диабета..

През последните години групи от антидиабетни лекарства, които могат да регулират гликемията, като влияят върху секрецията на инсулин и глюкагон в зависимост от нивото му, представляват особен интерес. Създаването им е резултат от големи научни открития от 80-те години. XX век., По-специално, стомашно-чревните инкретини - инсулинотропни хормони. Основните инкретинови хормони, глюкозозависим инсулинотропен полипептид (HIP) и глюкагоноподобен пептид 1 (GLP-1) се освобождават, след като хранителните вещества навлизат в храносмилателния тракт главно от L- и K-клетки, разположени главно в проксималната и дисталната част на тънките черва, съответно [5 ]. И двата инкретина насърчават секрецията на инсулин, но GLP-1 е по-ефективен в това отношение. Освен това GLP-1 инхибира отделянето на глюкагон, забавя изпразването на стомаха и засилва усещането за пълнота, което води до намаляване на телесното тегло [6].

Осъзнаването, че самият инкретинов ефект при диабет тип 2 е недостатъчен, доведе до разработването на лекарства въз основа на неговото действие. За възстановяване и поддържане на ефекта на GLP-1 бяха използвани две стратегии [6]:

1) перорално приложение на инхибитори на дипептидил пептидаза 4 (DPP-4), което причинява бързото разцепване на GLP-1 in vivo;

2) парентерално приложение на GLP-1 миметици, които са резистентни към DPP-4, агонисти на GLP-1 рецептори (AR GLP-1).

Метаболитните ефекти на AR GLP-1, допълнени от потенциални ефекти (кардиопротективен и вазодилататор), са особено важни за пациенти с диабет тип 2.

Тъй като ефектът на AR GLP-1 се проявява само в условия на хипергликемия, рискът от хипогликемия е сведена до минимум (при липса на съпътстваща терапия с лекарства, които насърчават секрецията на инсулин или допълнително приложение на инсулин).

При нормални физиологични условия нативният GLP-1 се произвежда в отговор на приема на храна и стимулира секрецията на инсулин чрез регулиране на постпрандиалните колебания на глюкозата. Следователно инкретиновата система предотвратява прекомерната постпрандиална гликемия и потенциално неблагоприятното й въздействие върху съдовия ендотел, което води до развитие на сърдечно-съдови заболявания.

Постпрандиална гликемия и хипогликемични лекарства

Конвенционалните перорални хипогликемични лекарства (PSSP), като сулфонилуреи, не засягат пряко постпрандиалната гликемия. Само алфа глюкозидазните инхибитори и късодействащите глиниди са в състояние да ограничат колебанията му..

Една от бариерите за постигане на гликозилиран хемоглобин (HbA1c) при пациенти, получаващи, включително базален инсулин, са високите проценти на постпрандиална гликемия. В такива случаи е необходимо многократно инжектиране на инсулин с кратко действие преди основно хранене или употреба на AR GLP-1.

В момента четири GLP-1 AR се използват за лечение на диабет тип 2 [7]:

бавно освобождаване на екзенатид;

В момента обаче са разработени и други GLP-1 AR, например албиглутид и семаглутид [8].

Трябва да се отбележи, че изброеният AR GPP-1 има различен фармакологичен профил (Таблица 1). Сред тях се отличават класически прандиал и непрандиал. Късодействащите прандиални ARPP-1 ARs потискат глюкагоновата секреция и намаляват стомашната подвижност и изпразването, което води до по-бавна абсорбция на глюкоза в тънките черва и косвено до умерено намаляване на постпрандиалната секреция на инсулин. Непрандиалните дългодействащи GPP-1 AR директно засягат панкреаса, стимулирайки секрецията на инсулин и инхибира секрецията на глюкагон. В същото време непрандиалната AR GLP-1 допринася за умерено намаляване на постпрандиалната гликемия и значителна гликемия на гладно поради потискане на глюкагоновата секреция и намаляване на апетита.

Експоненциалните и GLP-1 AR, които засягат главно постпрандиалната гликемия, са екзенатид и ликсисенатид. Структурите за ежедневна употреба на ексенатид и ликсисенатид са сходни. Exenatide е синтетична форма на екзендин 4, пептид от 39 аминокиселинни остатъци, изолирани от секрецията на слюнчените жлези на зъба в Аризона, който запазва хомологията на частичната последователност с GLP-1 и е мощен GLP-1 AR [6]. Ликсисенатид е екзенен аналог на 4 от 44 аминокиселинни остатъка с по-дълга С-крайна последователност [9]. Времето на полуживот на ексенатид е около два часа, така че е необходима доза два пъти на ден. Полуживотът на ликсисенатид е 2,8 часа [7]. И двата агониста са краткосрочни: времето до пикова концентрация е около два часа [10].

Афинитетът към GLP-1 рецепторите на ликсисенатид е приблизително четири пъти по-висок в сравнение с човешкия GLP-1, докато афинитетът на ексенатид е подобен на този на родния GLP-1 [11].

Непрандиалните ARPP-1 AR включват екзенатид с бавно освобождаване, лираглутид, албиглутид и семаглутид. Поради различни механизми се наблюдава забавяне на абсорбцията на вещества от подкожната тъкан. В резултат на това продължителността на действие на лекарствата се увеличава.

Ефикасността и поносимостта на ликсисенатид са оценени във фаза III на програмата GetGoal: 11 рандомизирани проучвания (фиг. 1). В работата участват над 5000 пациенти с диабет тип 2. Ликсисенатид се приема в доза 20 mcg прандиално веднъж дневно..

Основната крайна точка на изследванията беше нивото на HbA1c, вторичното - стойностите на постпрандиалната гликемия. Промяната в последния индикатор 2 часа след хранене спрямо първоначалните стойности беше посочена като средна стойност.

При анализа на резултатите от клиничните проучвания на ликсисенатид (Lixumia) се вземат предвид продължителността на диабет тип 2 и първоначалният вид основна терапия. Средната продължителност на заболяването е от 1,1 до 14,1 години. Видът на основното лечение варира от липсата на фармакотерапия до използването на два PSSP ± базален инсулин (фиг. 1).

В седем проучвания са показани стойностите на постпрандиалната гликемия: GetGoal-Mono [12], GetGoal-M [13], GetGoal-S [14], GetGoal-L [15], GetGoal-L-Asia [16], GetGoal-M-Asia [17] и GetGoal-Duo 1 [18].

Агонисти gpp 1

През септември 2019 г. Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) одобри ново лекарство за диабет тип 2 от Novo Nordisk, Ribelsus, перорален агонист на пептид-1 рецептор, подобен на глюкагон (aGPP) -1) семаглутид. "Ribelsus" стана първото лекарство в света в тази група, приложено за перорално приложение. Известно е, че преди това лекарства на базата на пептидни съединения не са били използвани перорално поради унищожаване от агресивната среда на стомаха и дванадесетопръстника. Фармакологичната особеност на Ribelsus, която позволява да се абсорбира в храносмилателния тракт, е, че това лекарство се комбинира в една таблетка с N- [8- (2-хидроксибензоил) амино] натриев каприлат (N- [8- (2-хидроксибензоил) амино] каприлат - SNAC). SNAC насърчава абсорбцията на семаглутид в стомаха поради локално повишаване на pH, което води до повишаване на разтворимостта на лекарството и го предпазва от протеолиза. По този начин става възможно пероралното приложение на пептидния препарат. SNAC създава един вид микросреда вътре в стомашната лигавица, която позволява да се абсорбира лекарството и да осъзнае ефектите му не по-лошо от разтворите на aHPP-1 за подкожно приложение.

Мащабно клинично изпитване PIONEER включва 10 клинични проучвания на фаза III, в които взеха участие общо 9,5 хиляди пациенти и потвърди безопасността и ефективността на Ribelsus. Лекарството е оценено както при монотерапия, така и в комбинация с метформин, сулфонилурейни препарати, инхибитори на контрацептора на натриев глюкоза тип 2 (SGLT 2), инсулини, тиазолидиндиони, глинеиди и инхибитори на алфа глюкозидазата. Терапевтичната ефикасност на оралния семаглутид е сравнена с плацебо, емпаглифлозин, ситаглиптин, лираглутид, дулаглутид. Лекарството е тествано и при пациенти с диабет тип 2 с умерена бъбречна недостатъчност (изчислена скорост на гломерулна филтрация от 30-59 ml / min / 1,73 m2). Ефективността на употребата на Ribelsus не зависи от възрастта, пола, расата, етническата принадлежност, индекса на телесната маса, теглото, продължителността на захарния диабет и степента на нарушена бъбречна функция. По-голямата част от клиничните изпитвания в пероралните семаглутидни групи показват статистически значимо превъзходство спрямо сравнителните групи при намаляване на HbA1c и телесното тегло: съответно с 1,0-1,8% и 2-5 kg. Доказано е и 21% намаление на риска от значими нежелани събития от сърдечно-съдовата система (MACE) - смърт поради сърдечно-съдови заболявания, несмъртоносен инфаркт на миокарда или инсулт..

В САЩ оралният семаглутид се предлага в блистерни опаковки със 7 и 14 mg таблетки. Отбелязва се, че при приема на това лекарство деленето, разделянето или смилането на таблетката не е разрешено, за да се избегне влошаване на абсорбцията в храносмилателния тракт. Лекарството се приема на празен стомах и се отмива с малко количество вода, което е необходимо, за да се осигури достатъчна абсорбция в стомаха, а не преминаването на органа в транзит към дванадесетопръстника. Пациентите трябва да започнат да консумират храна, други течности и лекарства не по-рано от 30-60 минути след приема на лекарството. Това е необходимо, така че създадената микросреда позволява лекарството да се абсорбира и да влезе в системното кръвообращение.

Има и ограничения за приемане на лекарството. "Ribelsus" не е показан за употреба от лица, страдащи от диабет тип 1 и в състояние на диабетна кетоацидоза. Лекарството не е проучено при пациенти на възраст под 18 години и понастоящем не е лекарство от първа линия за лечение на диабет. Важно е да се отбележи наличието на сериозен страничен ефект, общ за групата aHPP-1: повишен риск от развитие на медуларен рак на щитовидната жлеза. При тестове за гризачи семаглутидите доведоха до развитието на С-клетъчни тумори на щитовидната жлеза, следователно това лекарство е противопоказано в случай на индивидуална или фамилна анамнеза за медуларен рак на щитовидната жлеза, както и при наличие на синдром на ендокринната неоплазия тип 2 (MEN 2). Не е известно колко нежелателно е лекарството при наличие на панкреатит, бременност и кърмене..

Остава непроменено, че лекарствата aHPP-1 в момента са един от основните стълбове на лечението на захарен диабет тип 2 поради многократното им въздействие върху всички известни връзки на патогенезата на това метаболитно разстройство, наличието на кардиопротективен ефект и способността да се намалява телесното тегло чрез различни механизми - директни и непряк. Появата на Ribelsus на пазара на антидиабетни лекарства ще позволи на лекарите и пациентите да оценят ефективността на тази група лекарства без използването на инжекционни форми, понякога доставящи неудобства и дискомфорт на пациентите.

Препоръки за засилване на захар-понижаващата терапия при диабет тип 2

Джобни указания за лекарите в лечението на пациентите
с диабет и затлъстяване
Приложение към списание „Медицински съвет“

M.V. Шестакова, академик на Руската академия на науките, доктор на медицинските науки, професор, директор на Института за диабет, заместник-директор по научната работа на Федералния държавен бюджетен институт по ендокринологичен изследователски център

Специализирана публикация за медицински и фармацевтични работници.

Общи разпоредби на консенсуса RAE относно започване и засилване на понижаващата захар терапия при диабет тип 2

1. Определяне на индивидуална целева стойност за гликемичен контрол от нивото на HbA1c. За всеки пациент се определя индивидуално целево ниво на HbA1c, което зависи от възрастта или продължителността на живота на пациента, продължителността на заболяването, наличието на съдови усложнения и риска от хипогликемия.

Други фактори могат също да повлияят на избора на индивидуални HbA1c цели: мотивация, придържане към лечението, образование на пациента, употреба на други лекарства.

2. Стратификация на терапевтичните тактики в зависимост от началното ниво на HbA1c

Съветът на експертите на RAE реши, че основната насока при избора на стратегия за лечение на пациенти с диабет тип 2 трябва да бъде показател за гликиран хемоглобин HbA1c, тъй като гликемичните стойности през деня имат голяма вариабилност. Индикаторите за гликемия (на гладно и постпрандиал) могат да се използват за вземане на решения, ако не е възможно да се получат резултати от HbA1c (Приложение 1. Съответствие на гликиран хемоглобин HbA1c на средната дневна плазмена глюкоза).

  • Промени в начина на живот (загуба на тегло с излишък, ограничаване на лесно смилаеми въглехидрати и наситени мазнини, активиране на физическа активност) е основата за лечението на диабет тип 2 при всяко начално ниво на метаболитен контрол. Обучението и мотивацията на пациента трябва да започнат веднага. Независимо от това, ниското придържане към това нелекарствено лечение налага назначаването на лекарствена терапия. Следователно терапията с лекарства за понижаване на захарта в огромната част от случаите се добавя към промените в начина на живот, още при дебюта на болестта.
  • С първоначалния HbA1c от 6,5–7,5%, постигането на целевите гликемични стойности е възможно при използване на монотерапия с лекарства, понижаващи захарта. Ако монотерапията не успее да постигне целите, в бъдеще е възможно да се използва комбинирано лечение (две или три лекарства).
  • При първоначален HbA1c от 7,6–9,0%, човек трябва да започне веднага с комбинирана терапия. При неефективност може да се използва комбинация от три лекарства за понижаване на захарта или терапия с инсулин.
  • При първоначален HbA1c над 9,0% при наличие на тежки клинични симптоми (загуба на тегло, жажда, полиурия и др.) Трябва да се предписва инсулинова терапия (самостоятелно или в комбинация с PSSP). В бъдеще, ако бъдат постигнати метаболитните контролни цели, пациентът може да бъде преведен на комбинирано лечение без инсулин. При липса на клинични симптоми на декомпенсация в отвора е възможно да се предпише комбинация от две или три лекарства за понижаване на захарта, които засягат различни механизми на хипергликемия.

Фигура 1. Интензификация на терапията за понижаване на захарта с първоначална стойност на HbA1c до 7,5% Алгоритми за специализирана медицинска помощ за пациенти със захарен диабет, 8-мо издание, 2017 г..

Вземане на решение относно промяната (усилването) на предписаната по-рано терапия

  • Препоръчва се проследяване на ефективността на хипогликемичната терапия според нивото на HbA1c на всеки 3 месеца. Титруването на дозата на предписаните хипогликемични лекарства до най-ефективните (поносими) се извършва според данните за самоконтрол на гликемия.
  • Промяна (интензификация) на понижаващата захар терапия в случай на нейната неефективност (т.е. при липса на постигане на индивидуални цели на НbА1с) трябва да се извърши не по-късно от 6 месеца по-късно; в случай на влошаване на благосъстоянието или при липса на признаци на ефективност на лечението, решението за засилване може да бъде взето по-рано.
  • Безопасността и ефективността са приоритети при избора на лечение. Индивидуалният подход трябва да се прилага както в началото на терапията, така и на всеки етап от лечението.

Най-често използваните групи лекарства за понижаване на захарта са бигуаниди, инхибитори на дипептидил пептидаза тип 4 (IDPP-4), инхибитори на котранспортера на глюкоза, зависими от натрий (INGLT-2), агонисти на GLP-1, производни на SM, тиазолидиндиони (TZD). По-рядко използваните лекарствени групи включват глиниди и α-глюкозидазни инхибитори.

Фигура 2. Фармакотерапия от диабет тип 2

Според Алгоритмите за специализирана медицинска помощ за пациенти с диабет, PSSP монотерапията може да бъде предписана при появата на заболяването на ниво HbA1cпроблем Препоръчва се (приоритет) Безопасен / неутрален Не се препоръчваПотвърдена сърдечно-съдова болест 1 (с изключение на сърдечна недостатъчност)INGLT-2 (empagliflozin 2); aGPP-1 (лираглутид)метформин; СМ; IDPP-4Y; aGPP-1; INGLT-23; TZD; Акарбоза, инсулинCM (глибенкламид)Сърдечна недостатъчностINGLT-2 (empagliflozin 2)метформин; IDPP-4; aGPP-1; INGLT-23; Акарбоза, инсулин (внимание в началото)SM (глибенкламид) TZD и DPP-4 (саксаглиптин)ХБН от 1-3a (GFR ≥ 45 ml / min / 1,73 m 2)INGLT-2 (емпаглиф-лозин 2); SM (гликлазид MV); aGPP-1 (лираглутид)метформин; СМ; TZD; IDPP-4; aGPP-1; INGLT-2 3 (дапаглифлозин не се препоръчва за GFR 2); инсулини; АкарбозаSM (глибенкламид) (GFR 2)CKD с 3b-5 (SCF 2)IDPP-4; АкарбозаCM (глибенкламид); метформин; INGLT-2; aGPP-1 (с GFR2); TZD; акарбоза; IDPP-4 (гозоглиптин)прекалена пълнотаметформин; aGPP-1; INGLT-2IDPP-4; АкарбозаТе причиняват увеличаване на телесното тегло (но ако е клинично необходимо, те трябва да се предписват, без да се отчита този ефект); СМ; TZD; инсулин

  1. Това се отнася за наличието на поне едно от следните заболявания и / или състояния: коронарна болест на сърцето (анамнеза за инфаркт на миокарда, байпас на коронарна артерия присаждане / стентиране, коронарна болест с увреждане на един или повече коронарни съдове); история на исхемичен или хеморагичен инсулт; периферна артериална болест (със или без симптоми).
  2. Според EMPA-REG OUTCOME.
  3. Проучванията на сърдечно-съдовите и бъбречните аспекти на безопасността на други лекарства от клас IGNT-2 продължават. Източник: Алгоритми за специализирана медицинска помощ за пациенти със захарен диабет, 8-мо издание / изд. I.I. Дедова, М.В. Шестакова, А.Ю. Mayorova. М., Диабет, 2017, 20 (1S): 1-12

Други глави от книгата:

© Всички права запазени. Никоя част от тази книга не може да бъде възпроизведена под каквато и да е форма без писменото разрешение на носителите на авторските права..

Прочетете За Рискови Фактори За Диабет