Лечение на захарен диабет тип 2 - с лекарства, инсулинова терапия и диета

Захарният диабет тип 2 е хронична патология, развиваща се главно при хора с коремен тип затлъстяване. Това е коварна болест, която не се проявява в началните етапи, по-късно без лечение може да доведе до катастрофални усложнения, които могат да доведат до появата на увреждане и дори смърт на човек. Тази патология не може да бъде напълно излекувана, но лечението на захарен диабет тип 2 е изключително необходимо, за да се научим как да управляваме заболяването.

Методи на лечение:

  1. Корекция на начина на живот (диета терапия, физическа активност, влияние върху стресовите фактори).
  2. Лекарствена терапия (хипогликемични таблетки, инжекции с инсулин).

Нелекарствено лечение

Въпреки факта, че има достатъчен брой лекарства за понижаване на захарта под различни форми, е невъзможно да се намали ефектът от промените в начина на живот като една от областите на лечение на диабет тип 2. Нека разгледаме по-подробно как да коригираме факторите, предразполагащи към диабет..

Упражнявайте стрес

  • плуване;
  • умерено ходене;
  • каране на колело;
  • леки сутрешни упражнения и т.н..

Важно е да се разбере, че основното не е интензивността на натоварването, а неговата регулярност. Не са необходими изтощителни тренировки за коригиране на диабета, но заседналият начин на живот на заболяването също няма да помогне, така че заедно с ендокринолога трябва да изберете темпото, продължителността на натоварването, като вземете предвид всички допълнителни фактори: възраст, индивидуална поносимост на натоварването и наличие на съпътстваща патология.

Положителни ефекти от физическата активност:

  • водят до по-бързо използване на глюкозата в тъканта;
  • подобряване на метаболизма на липопротеините (увеличаване на количеството на "добрия" холестерол и намаляване на триглицеридите);
  • намаляване на вискозитета на кръвта;
  • стабилизиране на миокарда;
  • допринасят за преодоляване на стреса;
  • намаляване на инсулиновата резистентност.

Въпреки това, има противопоказания за изпълнение на дори лесни упражнения.

Упражнението не се препоръчва, ако:

  • Глюкоза под 5 mmol / l;
  • Глюкоза повече от 14 mmol / l;
  • Висока степен на хипертония или хипертонична криза;
  • Декомпенсация за други съпътстващи заболявания.

Диета терапия при диабет тип 2

  1. за лица със затлъстяване дневната калоричност не трябва да надвишава 1800 kcal;
  2. трябва да ядете храна често (4-6 пъти на ден) и частично (на малки порции) трябва да се разработи диета, за да се поддържа сравнително равномерно ниво на гликемия;
  3. ограничете количеството на използваната сол до 3 g общо, т.е. като се вземе предвид солта, съдържаща се в готовите продукти (например сирене, хляб);
  4. ограничете лесно смилаемите въглехидрати (брашно, чиста захар, нектари и сокове) в диетата;
  5. намалете консумацията на алкохол до 30 грама или по-малко на ден;
  6. увеличете количеството храна, богата на фибри (20-40 г на ден);
  7. дневно необходимото количество протеин е 0,8-1 g / ден (изключение: патология на бъбреците);
  8. витаминно-минерално балансирано хранене.

Лекарствена терапия

Въпреки факта, че промените в начина на живот могат значително да повлияят на хода на диабет тип 2, малко пациенти спазват препоръките дълго време. Следователно медицинското лечение на диабет тип 2 е здраво установено в медицинската практика..

Според механизма на действие лекарствата се разделят на такива групи:

  1. стимуланти на секреция на инсулин (сулфонилурейни препарати, глиниди);
  2. тези, които елиминират инсулиновата резистентност (бигуаниди, тиазолидиндиони);
  3. комбинирано (смесено) действие (инкретиномиметици).

За лечение се използват групи лекарства:

  • бигуаниди;
  • производни на сулфонилурея;
  • тиазолидиндиони;
  • прандиални регулатори;
  • алфа гликозидазни инхибитори;
  • incretinomimetics;
  • инсулинови препарати.

Бигуанидини

Единственият представител е метформин. В продажба е Siofor или Glyukofazh.

Лекарството от тази група е насочено към намаляване на устойчивостта на организма към инсулин. Това се постига по следните начини:

  • намалява образуването на глюкоза от мазнини, протеини, както и по време на разграждането на чернодробния гликоген;
  • "Съхранението" на глюкоза от черния дроб под формата на гликоген се увеличава;
  • чувствителността на тъканните рецептори към инсулин се увеличава;
  • абсорбцията на захар в кръвта намалява;
  • увеличава приема на глюкоза от органи и тъкани.

Страничните ефекти са доста често срещани в тази група и всичко това е свързано с нарушение в храносмилателния тракт. Въпреки това, в рамките на 2 седмици те преминават, така че трябва да бъдете търпеливи. Ако страничните ефекти продължават твърде дълго, трябва да се консултирате с лекар, за да коригирате лечението. И така, основните нежелани реакции от метформин включват:

  • метеоризъм;
  • гадене;
  • диария;
  • повръщане
  • метален послевкус.

Сулфонилурея препарати

Те включват такива лекарства: глибенкламид, глуренорм, глицидон.

Свързва се с бета-клетъчните рецептори на панкреаса, стимулирайки секрецията на инсулин.
Лекарствата се предписват от най-малките дози и в рамките на една седмица дозата се увеличава до желаното ниво.

Основните странични ефекти са: риск от хипогликемия, сърбеж, кожен обрив, стомашно-чревни неразположения, чернодробна токсичност.

Glinids

Тази група е представена от натеглинидни и репаглинидни препарати..

Той увеличава количеството инсулин, освободен от кръвта, поради увеличаване на притока на калциеви йони в клетките на панкреаса, което позволява контролирането на пострадалната гликемия, т.е. глюкозата след хранене.

Тиазолидиндиони (глитазони)

Включете розиглитазон и пиоглитазон.

Лекарствата от тази група активират рецепторите в мускулните и мастните клетки, повишавайки тяхната чувствителност към инсулин, като по този начин допринасят за бързото използване на глюкозата в мускулна, мастна тъкан и черен дроб.

Трябва да се отбележи, че въпреки доказаната им висока ефективност, има редица противопоказания за приложението им:

  • хронична сърдечна недостатъчност (CHF) 3-4 градуса според NYHA;
  • увеличение на чернодробните трансаминази в кръвта повече от 3 пъти;
  • бременност;
  • кърмене.

Incretinomimetics

Лекарството от тази група е ексенатид.

Увеличаването на секрецията на инсулин става под влияние на повишен прием на глюкоза в кръвта, докато секрецията на глюкагон и свободни мастни киселини се потиска. Освен това евакуацията на храната от стомаха се забавя и човек изпитва чувство за ситост по-дълго, следователно тази група е от смесен тип според механизма на действие.
Основният страничен ефект е гаденето, което продължава 1-2 седмици от началото на лечението..

Α-глюкозидазни инхибитори

Представена като единственото лекарство акарбоза. Той не е основният в лечението на диабет, но е доста ефективен и лишен от такива странични ефекти като хипогликемия поради факта, че той сам не се абсорбира в кръвта и не влияе върху синтеза на инсулин.

Лекарството от тази група се конкурира с въглехидрати, които идват с храна за свързване с ензимите на храносмилателната система, отговорни за тяхното разграждане. Благодарение на този механизъм скоростта на абсорбция на въглехидратите се намалява, така че няма риск от внезапни скокове на захар след хранене.

Инсулинова терапия

Инсулиновата терапия не е загубила своето значение при лечението на диабет тип 2, въпреки богатия избор на лекарства за понижаване на захарната таблетка.

Инсулиновата терапия може да бъде разделена на продължителност:

в началото на лечението:

  • от началото на диагнозата;
  • в резултат на прогресиране на заболяването (обикновено след 5-10 години);

по вид лечение:

• само инсулинова терапия;
• комбинирано лечение (таблетки + инсулин).

Показанията за приложение на инсулин са, както следва:

  1. тежък инсулинов дефицит (прогресивна загуба на тегло, развитие на кетоацидоза);
  2. Кръвна глюкоза на гладно над 15 mmol / l, независимо от телесното тегло на пациента или повече от 7,8 mmol / l с ИТМ по-малко от 25 kg / m2;
  3. Ако лечението с хапчета и диета е неефективно (дългосрочната глюкоза на гладно се записва над 7,8 mmol / l);
  4. Гликиран хемоглобин повече от 9%;
  5. Бременност;
  6. Операции;
  7. Съпътстващи инфекциозни заболявания (особено бактериални);
  8. Развитието на усложнения (мозъчен инфаркт, инфаркт на миокарда).
  • Ако гликираният хемоглобин е 6,5-7,5%, тогава се предписва монотерапия (най-често започват с метформин). Този индикатор се следи след шест месеца..
  • Ако тя е равна на 7,6-9%, тогава е препоръчително да се предписват веднага 2 лекарства или лекарства със смесено действие, анализът се следи след шест месеца.
  • Ако hba1c е повече от 9%, е необходимо да се премине към инсулинова терапия и след 6 месеца се взема решение за по-нататъшна тактика на управление:

- ако намалението на HbA1C с 1,5% или повече, прехвърлете на таблетки;
- намаление на HbA1C от по-малко от 1,5%, продължителна терапия с инсулин.

Обобщаване на заключението

Представяме на вашето внимание лечението на диабета на четири нива:

1 диета с нисковъглехидрати.
2 ниво + физическа активност.
Нива 3 + лекарства за понижаване на захарта под формата на таблетки.
Ниво 4 + инсулинова терапия.

Много зависи от самия пациент, тъй като лекарят коригира лечението на всеки 6 месеца, през останалото време пациентът поема контрола върху заболяването. Ето защо е много важно отговорно да лекувате диабет тип 2 и тогава няма да е необходимо да прибягвате до инсулинова терапия и да се страхувате, че ще се развият животозастрашаващи и деактивиращи диабетни усложнения..

Изборът на режим на инсулинова терапия при диабет тип 2

През последните години показанията за инсулинова терапия при пациенти със захарен диабет тип 2 (ДМ) се разшириха значително. Според Британското перспективно проучване за диабет (UKPDS), 5–10% от пациентите, които са диагностицирани наскоро годишно

През последните години показанията за инсулинова терапия при пациенти със захарен диабет тип 2 (ДМ) се разшириха значително. Според Британското проспективно проучване за диабет (UKPDS), годишно 5–10% от пациентите с току-що диагностициран диабет тип 2 се нуждаят от инсулинова терапия [12], а след 10–12 години около 80% от пациентите се нуждаят от постоянна инсулинова терапия. С течение на времето при пациенти с диабет тип 2 гликемичният контрол се влошава поради нарастващото намаляване на остатъчната секреция на β-клетките. Периферната чувствителност към инсулин остава относително непокътната, което обуславя необходимостта от подбор на оптималната терапия на всеки етап от развитието на болестта [4, 6, 10]. Монотерапията с перорални хипогликемични лекарства (PSSP) обикновено е ефективна през първите 5-6 години на заболяването, в бъдеще се налага използването на комбинация от две или повече лекарства с различен механизъм на действие, коригиращ както дефицита на инсулин, така и инсулиновата резистентност. В същото време лечението с диета, физическа активност, прием на сулфонилурея или метформинови препарати не влияе значително на прогресивното намаляване на секреторната функция на β-клетките. Според UKPDS 40% от пациентите вече имат подчертано намаляване на секреторната функция на β-клетките към момента, в който са диагностицирани с диабет тип 2. Продължителността на периода от дебюта на диабет тип 2 до назначаването на продължителна инсулинова терапия зависи преди всичко от намаляване на функционалната активност на β-клетките и влошаване на инсулиновата резистентност. Състоянието на хронична хипергликемия значително намалява продължителността на този период. При пациенти с диабет тип 2 има редица параметри, които повишават инсулиновата резистентност: съпътстващи заболявания, употреба на лекарства с отрицателен метаболитен ефект, ниска физическа активност, наддаване на тегло, депресия и чести стресове. Наред с глюкозата и липотоксичността, те ускоряват намаляването на функционалната активност на β-клетките при пациенти с диабет тип 2.

С прогресивно намаляване на остатъчната секреция на β-клетките, неефективността на PSSS терапията се предписва инсулин, лекарствата от който се представят на руския пазар както от чуждестранни, така и от местни производители (actrapid, protofan, humulin, biosulin и др.), Както под формата на монотерапия, така и в комбинация с таблетки за понижаване на захарта. Според консервативни оценки около 40% от пациентите с диабет тип 2 се нуждаят от инсулинова терапия, но по-малко от 10% от пациентите действително получават инсулин. Анализ на клиничната практика на лечението на диабет тип 2 показва късен старт на инсулиновата терапия, както и лоша метаболитна компенсация на диабета, дори при инсулинова терапия (ниски дози инсулин). Това може да се случи или по вина на лекаря - поради страха от увеличаване на теглото и развитието на хипогликемия, или поради негативното отношение на пациента към този вид терапия - при липса на редовен самостоятелен мониторинг на гликемията. Обикновено инсулиновата терапия се предписва на пациенти, които имат дълъг, повече от 10-15 години курс на диабет и тежки съдови усложнения.

Основното предимство на инсулиновата терапия като лечение на диабет тип 2 е ефектът върху основните патофизиологични дефекти, присъщи на това заболяване [6, 8, 10]. На първо място, това се отнася до компенсацията за липсата на ендогенна секреция на инсулин на фона на прогресивно намаляване на функцията на β-клетките.

Показания за инсулинова терапия при пациенти с диабет тип 2

  • Признаци за недостиг на инсулин (кетоза, загуба на тегло).
  • Остри усложнения при диабет.
  • Първо диагностициран диабет с висока гликемия на гладно и през целия ден, с изключение на възрастта, прогнозната продължителност на заболяването, телесното тегло.
  • Остри макроваскуларни заболявания, необходимостта от хирургично лечение, тежки инфекции и обостряне на хронични заболявания.
  • Диабет тип 2, открит за първи път при наличие на противопоказания за употребата на перорални хипогликемични лекарства (увреден черен дроб, бъбреци, алергични реакции, хематологични заболявания).
  • Тежки нарушения на работата на черния дроб и бъбреците.
  • Бременност и кърмене.
  • Липса на задоволителен гликемичен контрол по време на терапията с максимални дози PSSP в приемливи комбинации, заедно с адекватна физическа активност.

Наскоро лекарите осъзнаха необходимостта от инсулинова терапия за премахване на глюкозната токсичност и възстановяване на секреторната функция на β-клетките с умерена хипергликемия. В първите етапи на заболяването β-клетъчната дисфункция е обратима и ендогенната секреция на инсулин се възстановява с намаляване на гликемията. Въпреки че ранната терапия с инсулин при пациенти с диабет тип 2 не е традиционна, изглежда, че това е един от възможните варианти за лекарствено лечение с лош метаболитен контрол на етапа на диета терапия и физическа активност, заобикаляйки етапа на PSAP. Тази опция е най-оправдана при пациенти, които предпочитат инсулиновата терапия да използват други хипогликемични лекарства, при пациенти с дефицит на телесно тегло, а също и с вероятността от латентен автоимунен диабет при възрастни (LADA).

Успешното намаляване на производството на чернодробна глюкоза при диабет тип 2 изисква инхибиране на два процеса: глюконеогенеза и гликогенолиза. Тъй като прилагането на инсулин може да намали глюконеогенезата и гликогенолизата в черния дроб и да подобри периферната чувствителност към инсулин, става възможно оптимално да се коригират основните патогенетични механизми на диабет тип 2. Положителните ефекти на инсулиновата терапия при пациенти с диабет тип 2 са:

  • намаляване на хипергликемията на гладно и постпрандиална;
  • намаляване на глюконеогенезата и чернодробната глюкоза;
  • повишена секреция на инсулин в отговор на приема на храна или стимулация с глюкоза;
  • потискане на липолизата в постпрандиалния период;
  • потискане на глюкагоновата секреция след хранене;
  • стимулиране на антиатерогенни промени в профила на липидите и липопротеините;
  • намаляване на неспецифичното гликиране на протеини и липопротеини;
  • подобряване на аеробната и анаеробната гликолиза.

Лечението на пациенти с диабет тип 2 е насочено предимно към постигане и поддържане на целевите нива на HbA1c, гликемия както на празен стомах, така и след хранене, което води до намаляване на риска от развитие и прогресиране на съдови усложнения.

Преди да започне инсулиновата терапия на диабет тип 2, пациентите трябва да бъдат обучени на методи за самоконтрол, трябва да се направи преглед на принципите на диетичната терапия и пациентите да бъдат информирани за възможността за развитие на хипогликемия и методите за спиране на нея [1, 4, 15]. Инсулиновата терапия, в зависимост от показанията, може да бъде предписана на пациенти с диабет тип 2 както за кратки, така и за дълги периоди от време. Краткосрочната инсулинова терапия обикновено се използва при остри макроваскуларни заболявания (инфаркт на миокарда, инсулт, CABG), операции, инфекции, обостряне на хронични заболявания, дължащи се на рязко увеличаване на нуждата от инсулин през тези периоди, което обикновено се случва, когато таблетките понижават лекарствата за понижаване на захарта [7, 9, петнадесет]. В остри ситуации употребата на инсулин бързо елиминира симптомите на хипергликемия и неблагоприятните ефекти на глюкозната токсичност.

Понастоящем няма ясни препоръки относно избора на начална доза инсулин. По принцип изборът се прави въз основа на оценка на клиничното състояние, като се вземат предвид дневния глюкозен профил, телесното тегло на пациента. Необходимостта от инсулин зависи от инсулиновия секреторен капацитет на β-клетките, намален на фона на глюкозна токсичност, степента на инсулинова резистентност. Пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване с инсулинова резистентност с различна тежест може да се нуждаят от 1 или повече единици инсулин на 1 kg телесно тегло на ден, за да постигнат метаболитен контрол. Болус инсулиновата терапия най-често се предписва, когато се използва краткодействащ инсулин (или аналог на човешкия инсулин) няколко пъти на ден, ако е възможна комбинация от инсулин с кратко действие и междинно действие (преди лягане или два пъти на ден) или удължен инсулинов аналог (преди лягане). Броят на инжекциите и дневната доза инсулин зависят от нивото на гликемия, диета и общото състояние на пациента.

Временната дългосрочна инсулинова терапия (2-3 месеца) се предписва в следните ситуации [9, 13]:

  • при наличие на временни противопоказания за приемане на перорални хипогликемични лекарства;
  • при продължителни възпалителни заболявания;
  • с глюкозна токсичност и необходимостта от възстановяване на секреторната функция на β-клетките.

В такива случаи се предписват инсулин с кратко действие (2-3 пъти) и удължен инсулин преди лягане или два пъти дневно под контрола на гликемията и PSSP обикновено се отменя.

След елиминиране на глюкозната токсичност, с постоянна нормализация на гликемия, намаляване на нивото на HbA1c, положителна динамика в общия соматичен статус на пациента и непокътната ендогенна секреция на инсулин по време на временна инсулинова терапия, PSSP постепенно се предписва под контрола на гликемия, а дневната доза инсулин бавно се намалява. Друг вариант е комбинираната терапия с инсулин и PSSP.

При намалена ендогенна секреция на инсулин се предписва монотерапия с инсулин.

При лечението на диабет тип 2 има няколко варианта на лечение, както комбинирани с таблетирани лекарства, така и монотерапия с инсулин. Изборът, съответно, се прави въз основа на клиничния опит на лекаря, като се вземат предвид характеристиките на соматичния статус на пациента, съпътстващите заболявания и тяхната лекарствена терапия. Най-често при диабет тип 2 се използва комбинирана терапия с инсулин и таблетки за понижаване на захарта, когато пероралната монотерапия не позволява адекватен гликемичен контрол. Опциите за комбинирана терапия са следните комбинации: производни на сулфонилурея и инсулин, меглитиниди и инсулин, бигуаниди и инсулин, тиазолидиндиони и инсулин [2, 11, 14].

Ползите от комбинираната терапия включват по-добра мотивация на пациента, бързо елиминиране на глюкозната токсичност, подобрена чувствителност на периферната тъкан към инсулин и повишена ендогенна секреция на инсулин.

Положителен ефект от комбинираната терапия за диабет е не само постигането на гликемичен контрол, но и намаляването на дневната доза от таблетните препарати, възможността за използване на малки дози инсулин и вследствие на това по-ниското увеличение на теглото [7]. Режимът на комбинираната терапия на инсулиновата терапия може да включва, в допълнение към предишната орална терапия, едно инжектиране на междинен инсулин преди лягане, което ефективно потиска производството на излишна глюкоза от черния дроб и нормализира гликемията на гладно. Според нашите, както и публикуваните данни, средната нужда от инсулин в комбинирана терапия е 0,2–0,5 U / kg телесно тегло при пациенти с нормално тегло и достига 1 U / kg телесно тегло и повече, ако е с наднормено тегло. Необходимо е да се спазват определени етапи при провеждането на инсулиновата терапия при пациенти с диабет тип 2 [8]. На първия етап се предписва начална доза под формата на еднократна инжекция на междинен инсулин 0,2–0,3 U / kg телесно тегло (при възрастни 0,15 U / kg телесно тегло), средно 8–12 IU преди лягане, ако е необходимо инсулин преди закуска. Следващата стъпка е титруването на доза инсулин, провеждана на всеки 3-4 дни, за постигане на индивидуални параметри на метаболитен контрол. Препоръчва се, когато гликемията на гладно е повече от 10,0 mmol / L, увеличете дозата с 6–8 IU инсулин, когато гликемията е повече от 8,0 mmol / L, с 4–6 IU и ако гликемията е повече от 6,5 mmol / L, с 2 ME, Продължителността на периода на титруване обикновено е 6–12 седмици, по това време динамиката на теглото се оценява редовно, с отрицателна динамика, калорийното съдържание на диетата намалява и, ако е възможно, физическата активност се увеличава. Ако еднократното приложение на инсулин не осигурява адекватен гликемичен контрол, може да се препоръча двукратно приложение на удължен инсулин или готови инсулинови смеси в схемата на дву- или трикратно приложение [14]. На следващия етап се определя тактиката на по-нататъшно лечение, премахване на инсулиновата терапия и монотерапия на PSSP или продължаване на комбинираната терапия. При лош метаболитен контрол е показано увеличение на дневната доза инсулин над 30-40 единици, инсулинова монотерапия..

Монотерапията с инсулин при пациенти с диабет тип 2 се провежда както в схемата на традиционната инсулинова терапия, така и при усилена инсулинова терапия (базален болус). Значителният напредък в диабетологията е свързан с широк арсенал от различни видове инсулин и практикуващите имат възможност да изберат лечение, отговарящо на нуждите и възможностите на пациента. При лечението на диабет тип 2 всеки режим на инсулинова терапия може да се използва за успешен контрол на хипергликемия и избягване на нежелана хипогликемия.

Възможни варианти за режими на инсулинова терапия

  • Една инжекция на междинен инсулин или инсулинов аналог с удължено действие преди лягане или преди закуска; готова смес от инсулин в съотношение 30: 70 при един инжекционен режим (преди закуска или преди вечеря) или 2-3 инжекции (преди закуска и преди вечеря, или преди закуска, преди обяд и преди вечеря).
  • Комбинацията от междинен инсулин (в 1-2 инжекции) или аналози с удължено действие и аналози с инсулин с кратко действие или с кратко действие, прилагани преди основно хранене.

Най-важният компонент на инсулиновата терапия е използването на адекватни дози инсулин, осигуряващи постигането и дългосрочното поддържане на целевите гликемични нива, а не изборът на конкретен режим на лечение.

Предимството на инсулина в сравнение с PSSP е, че ранната инсулинова терапия при пациенти с диабет тип 2 запазва по-добре ендогенната секреция на инсулин и осигурява по-пълен метаболитен контрол (таблица).

Най-ефективният прандиален регулатор е инсулин с кратко действие. Подкожното приложение на инсулинови препарати с кратко действие преди хранене може да предотврати рязко покачване на нивата на глюкоза след хранене.

Значително намаляване на ендогенната секреция на инсулин по време на диабет тип 2 с неефективността на други използвани по-рано режими на инсулинова терапия изисква базална болусна терапия с инсулин. Интензивната инсулинова терапия е възможна само при пациенти с непокътнат интелект, без ясно изразени когнитивни нарушения, след подходящо обучение и при редовно наблюдение на гликемията през деня, включително задължително наблюдение в 3 часа през нощта [14]. Интензифицираната инсулинова терапия не е показана за пациенти с миокарден инфаркт, остър мозъчносъдов инцидент, както и за лица с нестабилна форма на стенокардия [7, 9].

Вече споменахме по-горе преразглеждането на показанията за инсулинова терапия при диабет тип 2, по-точно, необходимостта от тяхното разширяване. По правило необходимостта от инсулинова терапия е пряко пропорционална на продължителността на диабета; според някои съобщения около 80% от пациентите се нуждаят от такова лечение 10-12 години след началото на болестта. Много пациенти, които се нуждаят от инсулинова терапия, но не са кандидати за интензивна инсулинова терапия, могат да постигнат добра компенсация благодарение на двукратен основен болус режим.

В такива случаи трябва да се даде предпочитание на готова инсулинова смес в съотношение 30: 70. Използването на такава готова инсулинова смес осигурява рационална и „физиологична“ пропорция на инсулин с кратко действие (1: 3) и средна продължителност на действие (2: 3), която покрива нуждата от двете "Болус" и "основен" инсулин при пациенти с диабет тип 2.

Използването на готовата смес в съотношение 30: 70, въведена с помощта на писалка със спринцовка, изглежда рационално, особено за пациенти в напреднала възраст с диабет тип 2. Такъв инсулин има предимство пред базалния инсулин, тъй като лечението само с базален инсулин, при липса на кратък, не е достатъчно за ефективен гликемичен контрол след хранене. Терапията с готови смеси в съотношение 30: 70 започва с дневна доза от 0,4-0,6 U / kg телесно тегло, обикновено разделена по равно на 2 инжекции - преди закуска и вечеря, при някои пациенти се предписва дневна доза 2: 3 преди закуска и 1 : 3 - преди вечеря. Освен това, дозата инсулин, ако е необходимо, постепенно се увеличава на всеки 2-4 дни с 4-6 единици, докато се достигнат целевите контролни нива.

Страничните ефекти на инсулиновата терапия включват увеличаване на теглото, което е характерно и за всички лекарства за понижаване на захарта, с изключение на метформин и хипогликемия. Увеличаването на телесното тегло, наблюдавано при пациенти с диабет тип 2, които са на инсулинова терапия, се дължи предимно на елиминирането на ефектите на хроничната хипергликемия: глюкозурия, дехидратация, консумация на енергия. Сред другите причини - възстановяване на положителен азотен баланс, както и повишен апетит. В началото на терапията необходимостта от по-висока доза инсулин при някои пациенти се дължи на изразена инсулинова резистентност. Методите за предотвратяване на наддаването на тегло при пациенти с диабет тип 2, които са на инсулинова терапия, включват образование на пациентите, поддържане на хранителен дневник, намаляване на приема на калории, ограничаване на приема на сол и увеличаване на физическата активност.

Значително предимство по отношение на ограничаването на нарастването на телесното тегло при пациенти с диабет тип 2 с наднормено тегло е комбинираната терапия с инсулин и метформин, която се характеризира не само с допълнително намаляване на гликемията на гладно, но и с намаляване на нуждата от екзогенен инсулин (17-30%), както и с ниска риск от хипогликемия, липопротективен ефект.

Тежката хипогликемия се отбелязва много по-рядко при пациенти с диабет тип 2, които са на инсулинова терапия, в сравнение с пациенти на интензивна инсулинова терапия с диабет тип 1. Те се срещат много по-често и в някои случаи имат рецидивиращ курс при лечение на диабет тип 2 с някои производни на сулфонилуреи с дълго действие, отколкото при инсулинова терапия.

Основният критерий за адекватността на дозата инсулин при пациенти с диабет тип 2 е нивото на гликемия. В началото на инсулиновата терапия може да са необходими по-високи дози инсулин, за да се постигне компенсация на диабета, което се дължи главно на намаляване на чувствителността към инсулин поради хронична хипергликемия и инсулинова резистентност. Когато се достигне нормогликемия, нуждата от инсулин намалява.

Основните параметри на метаболитния контрол на диабет тип 2 са гликемичните показатели на гладно и пост-храна и нивото на HbA1c. Според федералната целева програма „Захарен диабет”, основната цел на инсулиновата терапия при диабет тип 2 е постигането на следните параметри: гликемия на гладно - ≤6,5 ммол / л, гликемия 2 часа след хранене -

А. М. Мкртумян, доктор на медицинските науки, професор
Е. В. Бирюкова, кандидат на медицинските науки, доцент
Н. В. Маркина
MGMSU, Москва

Употребата на инсулин при диабет тип 2

Употребата на инсулин при диабет тип 2

Много хора със захарен диабет тип 2 (T2DM) не искат да преминат към инсулин, който по правило се предписва от ендокринолог, заедно с таблетки лекарства за понижаване на захарта. Има слухове, които се предават от уста на уста, че инсулинът „не слиза“. Като се има предвид, че хората с 2-годишна възраст, които имат малко информация за болестта си и понякога пренебрегват болестта, обикновено страдат от T2DM, може да си представим, че за тях преминаването към инсулин е влошаване на качеството на живот и здраве.

Всъщност преминаването към инсулин, напротив, предполага повече възможности по отношение на храненето, контрола на диабета и намаляването на гликирания хемоглобин.

Според проучване на NATION, проведено в Русия през 2016 г., всеки 5-ти пациент с диабет тип 2 има ниво на гликиран хемоглобин (GH) по-високо или равно на 9%. С този тип хипертония хората могат да живеят години наред, без да обръщат внимание на кръвната захар, и ако не се чувстват неразположени, те са склонни да я причисляват към възраст, налягане или други „язви“.

Лекарите могат да бъдат трудни да обяснят на по-възрастните пациенти, че инсулинът е необходимо лекарство, което значително ще подобри гликемията, ще даде известно облекчение в диетата и ще предотврати развитието на късни усложнения на диабета. На първо място, сърдечно-съдови заболявания, които са много чести при възрастни хора с диабет тип 2..

Преминаването към инсулин при диабет тип 2 в по-голямата си част е частично. Лекарят предписва базален инсулин, който поддържа фоновата нужда от инсулин за 12-24 часа, в зависимост от лекарството. В същото време остава необходимостта от таблетки за понижаване на захарта.

Може да бъде трудно да се определи причината за нецелевите (най-често високи) захари, тъй като пациентите могат да нарушат режима на прием на лекарства и хранителни препоръки. Често те смятат, че правят всичко правилно, въпреки че с подробен анализ на ситуацията се оказва, че има повече от достатъчно нарушения в управлението на диабета. В такива ситуации удълженият инсулин може частично да подобри гликемията при човек с диабет тип 2..

Трябва да се има предвид, че отговорността за резултата от лечението лежи не само върху плещите на ендокринолога, но и върху пациента. Те я ​​разделят наполовина. Ако пациентът не спазва указанията на лекаря, забрави да пие хапчета, да яде мазнини и сладки в неограничени количества и да се откаже от физическа активност, тогава никой инсулин не може да му помогне да подобри здравето си.

Ето защо, не се страхувайте от назначаването на инсулин. Това ще опрости управлението на диабета и ще ви поддържа здрави колкото е възможно по-дълго..

Кога е необходим инсулин при диабет тип 2

Здравейте скъпи приятели! Днес статията ще бъде малка, но далечна. Реших да се докосна до една от болните теми за хората с диабет тип 2. Много от вас се страхуват от инсулин, като огън. Амбулаторните лекари често ги плашат, мотивирайки ви да поемете контрола върху нивото на захарта си..

Наистина се надявам, че четейки тази статия, ще се успокоите малко, ще спрете да се страхувате от инсулин и ще започнете да лекувате по-рационално тази ситуация.

Когато инсулинът е предписан при диабет тип 2

Инсулинът е съдбата на пациентите с диабет тип 1. Но в някои случаи пациентите с диабет тип 2 също се нуждаят от инжекции с инсулин. Това е доста рядко. Знаеш ли защо? Ще се разсея малко и може би ще ви изплаша. Инсулинът рядко се предписва на тази категория граждани рядко, тъй като по-голямата част не доживява до този етап на диабет..

Не живейте от различни причини. Някой умира от усложнения, някой наблюдава толкова добре диабета си, че просто е починал от старост. Лекарите имат такава поговорка, че инсулинът ще бъде резултат от диабет, само всеки има свой термин.

Колко бързо стигате до инсулин, зависи от вас. Как правилно да лекувате захарен диабет тип 2 вече прочетохте в статията „За правилното и ефективно лечение на диабет тип 2“ и имаше голяма статия за храненето „Каква е правилната диета при диабет тип 2?“ Говоря за физическата активност в почти всеки статия.

Причините за прилагането на инсулин при пациенти с диабет тип 2 са следните:

  1. Дългосрочна декомпенсация на диабета.
  2. LADA диабет.
  3. Изчерпване на панкреаса.
  4. Тежки съдови усложнения при диабет.
  5. Остри състояния (инфекции, наранявания, операции, съдови инциденти).
  6. Обостряне на хронични заболявания.
  7. По време на бременност

Има моменти, когато човек наблюдава всичко, води здравословен начин на живот и нивата на кръвната захар все още се повишават. В този случай е възможно човек да няма захарен диабет тип 2, а вид автоимунен диабет LADA. Писах за него в статията „Какво означава диабет“. Този диабет има същия механизъм на развитие като диабет тип 1, развива се само при възрастни и по-бавно. Толкова бавно, че за няколко години могат да се приемат само лекарства за понижаване на захарта..

Когато има продължително повишаване на кръвната глюкоза, тогава това е натоварване на панкреаса. Повишеното количество захар в кръвта кара жлезата да синтезира все повече и повече инсулин. В резултат на това силата и резервите на панкреаса се изчерпват и той вече не може да произвежда хормона. В този случай има само един изход - назначаването на инсулин.

Третата причина, когато инсулинът се предписва на пациент с диабет, е намаляване на чувствителността на панкреаса към повишена кръвна глюкоза. С други думи, когато има синдром на хронична хипергликемия, панкреасът може да стане нечувствителен към хипергликемия и следователно да не реагира на сигнали и да не повишава производството на инсулин, дори когато се стимулира с лекарства.

В този случай прилагането на инсулин може да бъде временно, особено за облекчаване на този ефект. В някои случаи след няколко седмици инсулинова терапия е възможно да се възстанови чувствителността на панкреаса и постепенно да се премине обратно към таблетки.

Друга причина, поради която може да Ви посъветват да преминете към инсулин, е развитието на тежки съдови усложнения. Всъщност лекарят се опитва да спаси очите или бъбреците ви. Повярвайте ми, самият той не иска наистина да променя схемата на лечението си, защото това предполага още по-голям контрол над вас, ще трябва да ви канят по-често, да обяснявате за инсулина, храненето, хлебните единици. Той вече има много работа. Но, ако лекарят ви препоръча инжекции с инсулин и освен това е оправдано, това означава, че е необходимо. Мисля, че такива лекари са достатъчно компетентни, като се грижат за вашето здраве.

Временното прехвърляне на инсулин също развива кетоацидоза, т.е. натрупването в кръвта на голям брой кетонови тела (продукти на разграждане на мазнините). Това състояние е възможно при остър дефицит на инсулин, например по време на треска, с миокарден инфаркт, травма и др..

Ако имате планирана операция, тогава също ще бъдете прехвърлени временно на инсулин. И няколко дни след операцията ще се върнете към предишните дози таблетки за понижаване на захарта.

Ето защо, когато вашият лекар предлага да преминете към инсулин, не трябва незабавно да се откажете, а по-скоро да помислите за предложението. Във всеки случай, получавайки инсулин, получавате възможност да нормализирате кръвната захар и да предотвратите развитието на сериозни усложнения.

Как да разберете, че е време да преминете към инсулин

За да знаете точно кога да преминете към инсулин, трябва да вземете кръвен тест за инсулин или С-пептид. Ще говоря за тези изследвания в следващите статии, така че се абонирайте за актуализации и бъдете информирани. Мога само да кажа, че ако тези показатели са под нормата, тогава можем да заключим, че функцията на панкреаса е намалена.

Друг момент при започване на инжекции е страшно чисто психологически. В този случай трябва да решите сами и да определите приоритет, което е по-важно за вас - поддържайте нивото на захарта си и инсулина или живеете на високи захари, изчакайте да се развият усложнения, но вземете хапчета.

Повярвайте ми, правенето на инжекции с инсулин е много просто и безстрашно, особено след като сега има писалки с спринцовки с малки игли, които малко нараняват кожата. Има и писалка за спринцовка, в която иглите не се виждат и изскачат само в момента на инжектиране. Разбира се, ще има отделна статия за инсулина. Целта на тази статия е да покаже, че инсулинът не е зло за вас, а за приятел, който може да спаси, подобри качеството на живот и да го разшири до вас..

Това е всичко за мен Натиснете социалните бутони. мрежи, ако сте харесали статията и ще се видим скоро!

С топлина и грижа ендокринологът Дилара Лебедева

С топлина и грижа ендокринологът Лебедева Диляра Илгизована

Диабет тип 2 и инсулин, когато трябва да преминете към инсулин, видове инсулинова терапия за диабет тип 2

През последните години все по-често се чува идеята, че захарният диабет е много индивидуално заболяване, при което схемите на лечение и компенсационните цели трябва да отчитат възрастта на пациента, неговата диета и работа, свързаните с него заболявания и др. И тъй като няма идентични хора, не може да има напълно идентични препоръки за лечение на диабет..

Кандидат по медицински науки,

ендокринолог от най-висока категория

При диабет тип 1 е още повече или по-малко ясно: инсулиновата терапия е необходима от самото начало на заболяването, а схемите и дозите се избират индивидуално. Но при диабет тип 2 може да има много възможности за лечение, като се започне само с спазване на диета и завършва с пълен трансфер на инсулин със или без прием на хапчета, а в интервала има много възможности за комбинирано лечение. Дори бих казал, че лечението на диабет тип 2 е истинско поле за творчество за лекаря и пациента, където можете да приложите всичките си знания и опит. Но традиционно повечето въпроси и проблеми възникват, когато е необходимо да се прехвърли пациентът на инсулин.

Преди няколко години в статията си се спрях подробно на психологическите проблеми, свързани със започването на инсулиновата терапия при диабет тип 2. Сега само повтарям, че тук са необходими правилните тактики на лекаря, когато инсулиновата терапия се представя не като „наказание“ за лошо поведение, неправилна диета и т.н., а като необходим етап на лечение. Когато обяснявам на моите пациенти с наскоро диагностициран диабет тип 2 какво е това заболяване, винаги казвам, че лечението с втория тип трябва постоянно да се променя - първо диета, после хапчета, после инсулин. Тогава пациентът развива правилното отношение и разбиране за управление на диабета и, ако е необходимо, е психологически по-лесно за него да предприеме лечение с инсулин. Подкрепата на семейството и близките също е много важна в този въпрос, тъй като все още има много предразсъдъци сред хората относно лечението на диабет. Пациентът често може да чуе фрази от другите: „Ще те поставят на игла. Ще бъдете привързани към инжекции "и т.н. Следователно, при преминаване към инсулин, лекарят не си прави труда да разговаря с близките на пациента, обяснява им значението на нов етап на лечение, привлича се към тяхната подкрепа, особено ако пациентът вече е стар и се нуждае от помощ при инсулиновата терапия.

Така че, нека разберем кога е необходима инсулиновата терапия при диабет тип 2 и какво се случва. Видове инсулинова терапия за диабет тип 2:

В началото на терапията

* от момента на поставяне на диагнозата;

* с развитието на болестта след 5-10 години от началото на болестта

По вид терапия

* комбинация (таблетки + инсулин) - може да включва от една до няколко инжекции инсулин на ден;

* пълен превод само на инсулин

Характеристики на инсулиновата терапия по продължителност

Временната инсулинова терапия се предписва на пациенти с диабет тип 2 със сериозна съпътстваща патология (тежка пневмония, инфаркт на миокарда и др.), Когато е необходимо много внимателно проследяване на кръвната захар за бързо възстановяване. Или в онези ситуации, при които пациентът временно не може да приема хапчета (остра чревна инфекция, в навечерието и след операцията, особено на стомашно-чревния тракт и др.).

Сериозно заболяване увеличава нуждата от инсулин в организма на всеки човек. Вероятно сте чували за стресова хипергликемия, когато кръвната захар се повишава при човек без диабет по време на грип или друго заболяване, което протича с висока температура и / или интоксикация.

Лекарите говорят за стресова хипергликемия с нива на кръвната глюкоза над 7,8 mmol / L при пациенти, които са в болницата за различни заболявания. Според проучвания 31% от пациентите в отделенията за лечение и от 44 до 80% от пациентите в постоперативните отделения и отделения за интензивно лечение имат повишени нива на кръвната захар, а 80% от тях преди това не са имали диабет. Такива пациенти могат да започнат да прилагат инсулин венозно или подкожно, докато състоянието се компенсира. В същото време лекарите не диагностицират веднага диабета, но наблюдават пациента.

Ако той има допълнително висок гликиран хемоглобин (HbA1c над 6,5%), което показва повишаване на кръвната глюкоза през предходните 3 месеца, а кръвната глюкоза не се нормализира по време на възстановяване, тогава той е диагностициран със захарен диабет и е предписано по-нататъшно лечение. В този случай, ако е диабет тип 2, може да се предпишат таблетки за понижаване на захарта или да се продължи инсулинът - всичко зависи от съпътстващите заболявания. Но това не означава, че операцията или действията на лекарите са причинили диабет, както често изразяват нашите пациенти („те добавят глюкоза...“ и т.н.). То просто показа какво е предразположението. Но ще поговорим за това по-късно.

По този начин, ако човек с диабет тип 2 развие сериозно заболяване, запасите му от инсулин може да не са достатъчни, за да осигурят повишено търсене срещу стрес и той веднага ще бъде прехвърлен на инсулинова терапия, дори ако преди това не му е бил нужен инсулин. Обикновено след възстановяване пациентът започва отново да приема хапчета. Ако например е извършил операция на стомаха си, тогава той ще бъде посъветван да продължи да прилага инсулин, дори ако собствената му секреция на инсулин е запазена. Дозата на лекарството ще бъде малка.

Непрекъсната инсулинова терапия

Трябва да се помни, че диабет тип 2 е прогресиращо заболяване, когато способността на бета-клетките на панкреаса да произвеждат инсулин постепенно намалява. Следователно дозата на лекарствата непрекъснато се променя, най-често нагоре, постепенно достига максимално поносимия, когато страничните ефекти на хапчетата започват да надделяват над положителния им (понижаващ захар) ефект. Тогава е необходимо да се премине към лечение с инсулин и то вече ще бъде постоянно, само дозата и схемата на инсулиновата терапия могат да се променят. Разбира се, има такива пациенти, които дълго време, години наред, могат да бъдат на диета или малка доза лекарства и имат добра компенсация. Това може да бъде, ако диабетът тип 2 е бил диагностициран рано и бета-клетъчната функция е била добре запазена, ако пациентът е успял да отслабне, той следи диетата си и се движи много, което помага за подобряване на панкреаса - с други думи, ако вашият инсулин не се губи по различен начин вредни храни.

Или може би пациентът не е имал очевиден диабет, но имаше преддиабет или стресова хипергликемия (виж по-горе) и лекарите бързаха да поставят диагноза диабет тип 2. И тъй като истинският диабет не се лекува, е трудно да се премахне вече установена диагноза. При такъв човек кръвната захар може да се повишава няколко пъти годишно на фона на стрес или заболяване, а в други моменти захарта е нормална. Също така, дозата на понижаващите захарта лекарства може да бъде намалена при пациенти в напреднала възраст, които започват да се хранят малко, отслабват, както някои казват, „изсъхват“, нуждата им от инсулин намалява и дори лечението на диабет е напълно отменено. Но в огромното мнозинство от случаите дозата на лекарствата обикновено постепенно се увеличава.

НАЧАЛОТО НА ИНСУЛИННА ТЕРАПИЯ

Както вече отбелязах, инсулиновата терапия за диабет тип 2 обикновено се предписва след 5-10 години от момента на поставяне на диагнозата. Опитен лекар, когато види пациент дори с „свежа“ диагноза, може доста точно да определи колко скоро ще му трябва инсулинова терапия. Зависи от етапа, на който е диагностициран диабетът. Ако кръвната захар и HbA1c по време на диагнозата не са много високи (глюкоза до 8-10 ммол / л, HbA1c до 7–7,5%), това означава, че запасите от инсулин все още се спестяват и пациентът ще може да приема хапчета за дълго време. И ако глюкозата в кръвта е по-висока от 10 mmol / l, в урината има следи от ацетон, тогава в следващите 5 години пациентът може да се нуждае от инсулин. Важно е да се отбележи, че инсулинът няма отрицателни странични ефекти върху функцията на вътрешните органи. Единственият му „страничен ефект“ е хипогликемия (понижаване на кръвната глюкоза), която се проявява, ако се прилага свръхдоза инсулин или ако не се яде правилно. При обучени пациенти хипогликемията е изключително рядка..!

Това се случва, че на пациент с диабет тип 2, дори и без съпътстващи заболявания, веднага се предписва инсулинова терапия в пълен размер, както при първия тип. За съжаление това не е толкова рядко. Това се дължи на факта, че диабет тип 2 се развива постепенно, човек може да забележи сухота в устата, често уриниране в продължение на няколко години, но не се консултирайте с лекар по различни причини. Резервите на производството на неговия инсулин са напълно изчерпани и той може да отиде в болницата, когато кръвната глюкоза вече надвишава 20 mmol / l, ацетон се открива в урината (индикатор за наличието на сериозно усложнение - кетоацидоза). Тоест всичко върви според сценария на диабет тип 1 и за лекарите е трудно да определят какъв диабет е. В тази ситуация, някои допълнителни прегледи (антитела срещу бета клетки) и обстойна анамнеза, вземане на помощ. И тогава се оказва, че пациентът е с наднормено тегло за дълго време, преди около 5-7 години за първи път му казаха в клиниката, че кръвната захар е леко повишена (появата на диабет). Но той не придаваше никакво значение на това, не живееше трудно както преди.

Преди няколко месеца се влоши: постоянна слабост, загуба на тегло и т.н. Това е типична история. Като цяло, ако пълен пациент с диабет тип 2 започне да отслабва без видима причина (не след диета), това е признак за намаляване на функцията на панкреаса. Всички знаем от опит колко е трудно да отслабнем в началните етапи на диабета, когато бета-клетъчният резерв все още е запазен. Но ако човек с диабет тип 2 губи тегло, а захарта все още расте, тогава определено е време за инсулин! Ако на пациент с диабет тип 2 незабавно се предпише инсулин, теоретично съществува възможност за неговото отменяне в бъдеще, ако са запазени поне някои резерви на организма за секрецията на собствения му инсулин. Трябва да помним, че инсулинът не е наркотик, не пристрастява.

Напротив, с внимателно проследяване на кръвната глюкоза на фона на инсулиновата терапия, бета клетките на панкреаса, ако все още са запазени, могат да „почиват“ и да започнат да функционират отново. Не се страхувайте от инсулин - трябва да компенсирате диабета с инсулин, да поддържате добри захари в продължение на няколко месеца, а след това, след като обсъдите с Вашия лекар, можете да опитате да отмените инсулина. Това е само при условие на постоянно наблюдение на кръвната глюкоза у дома с глюкометър, така че в случай на повишаване на глюкозата, незабавно да се върнете към инсулин. И ако панкреасът ви все още работи, той ще започне да произвежда инсулин с нова сила. Много е лесно да проверите дали има добри захари без инсулин. Но, за съжаление, на практика това не винаги се случва. Защото премахването на инсулина не означава премахване на самата диагноза. И нашите пациенти, повярвайки в първата сериозна победа над диабета си с помощта на инсулинови инжекции, преминават към всички сериозни начини, както се казва, да се върнат към предишния си начин на живот, стил на хранене и пр. Затова казваме, че диабет тип 2 трябва да бъде диагностициран колкото е възможно повече. по-рано, докато лечението не е толкова сложно. Всички разбират, че животът с инсулин става по-труден - трябва по-често да контролирате кръвната глюкоза, да спазвате по-строга диета и т.н. Когато обаче става въпрос за компенсиране на диабета и предотвратяване на неговите огромни усложнения, все още не е измислено нищо по-добро от инсулина. Инсулинът спасява милиони животи и подобрява качеството на живот на хората с диабет.За следващия брой на списанието ще говорим за видовете инсулинова терапия за диабет тип 2..

Инсулинова терапия при диабет тип 2

С естественото развитие на захарен диабет тип 2 се развива прогресираща недостатъчност на бета-клетките на панкреаса, така че инсулинът остава единственото лечение, което може да контролира кръвната захар в тази ситуация.

Терапевтична стратегия за прогресиране на диабет тип 2
Около 30-40% от пациентите с диабет тип 2 се нуждаят от дългосрочна инсулинова терапия за постоянно наблюдение на гликемията, но тя често не се предписва поради определени опасения както на пациентите, така и на лекарите. Ранното прилагане на инсулин, когато е показано, е много важно за намаляване на честотата на микросъдовите усложнения на диабета, включително ретинопатия, невропатия и нефропатия. Невропатията е основната причина за нетравматични ампутации при възрастни пациенти, ретинопатията е основната причина за слепота, нефропатията е основният фактор, водещ до терминална бъбречна недостатъчност. Проспективно проучване за диабет на UKPDS в Обединеното кралство и проучване на Кумамото показаха, че инсулиновата терапия има положителен ефект за намаляване на микросъдовите усложнения, както и ясно изразена тенденция към подобрена прогноза за макроваскуларни усложнения.
Проучването DECODE оцени връзката между общата смъртност и гликемията, особено постпрандиалната. В проучване за контрола на диабета и неговите усложнения (DCCT) за диабет тип 1 бяха дефинирани строги стандарти за гликемичен контрол. Американската асоциация по клинична ендокринология (AACE) и Американският колеж по ендокринология (ACE) определят HbA1c като цел от 6,5% или по-малко и нивата на гликемия на гладно от 5,5 и 7,8 mmol / L за постпрандиална гликемия (чрез 2 часа след хранене). Доста често тези цели са трудни за постигане с перорална монотерапия, така че инсулиновата терапия става необходима.
Обмислете възможността за предписване на инсулин като начална терапия за всички пациенти с диабет тип 2. Добре известно е, че глюкозната токсичност може да бъде фактор за определяне на трудността за постигане на адекватен гликемичен контрол. Инсулиновата терапия почти винаги контролира глюкозната токсичност. Тъй като токсичният ефект на глюкозата се изравнява, пациентът може или да продължи мототерапията с инсулин, или да премине към комбинирана инсулинова терапия в комбинация с таблетки за понижаване на захарта, или към перорална монотерапия. Неспазването на строг контрол при захарен диабет води до увеличаване на риска от усложнения в бъдеще, освен това има предположения и факти, които показват, че навременният и ранен контрол гарантира ефективността на терапията в бъдеще по отношение на постигането на по-добър контрол.

Проблеми с ранното назначаване на инсулиновата терапия
И пациентът, и лекарят имат много притеснения, преди да започнат лечение с инсулин. При пациента страхът от инжекция е основната пречка за инсулиновата терапия. Основната задача на лекаря е да избере правилния инсулин, неговите дози, да научи пациента на техниката на инжектиране. Инструкциите за тази манипулация са сравнително прости, така че не е необходимо много време, за да ги овладеете. Новите системи за прилагане на инсулин и писалка със спринцовка правят инжектирането по-лесно и дори по-малко болезнено, отколкото вземане на кръв от пръст за наблюдение на гликемията. Много пациенти вярват, че инсулиновата терапия е вид „наказание“ за лош гликемичен контрол. Лекарят трябва да увери пациента, че инсулиновата терапия е необходима поради естествената прогресия на диабет тип 2, дава възможност за по-добър контрол на заболяването и благосъстоянието на пациента, ако симптомите са свързани с продължителна хипергликемия. Често пациентите се чудят защо е трябвало да чакат толкова дълго за началото на инсулиновата терапия, тъй като когато се използва, те започват да се чувстват много по-добре.
Притесненията на пациентите за развитието на усложнения в близко бъдеще и влошаващата се прогноза на заболяването с инсулинова терапия са напълно безпочвени. Лекарят трябва да ги убеди, че инсулиновата терапия не определя лоша прогноза, тя е предиктор за значително по-добра прогноза.
Повишаването на теглото и хипогликемията се считат за усложнения на инсулиновата терапия, но тези ефекти могат да бъдат сведени до минимум с правилния подбор на инсулиновите дози, препоръките за диета и самоконтрола на гликемията на пациента. Лекарите често се страхуват от тежка хипогликемия, но те са сравнително редки при диабет тип 2 и е много по-вероятно да се появят на фона на някои дългодействащи производни на сулфонилурея, отколкото инсулин. Значително увеличаване на честотата на тежка хипогликемия, свързана с нивото на контрол в DCCT изследването, но това важи за пациенти с диабет тип 1. Целите на лечението за пациенти с диабет тип 2 трябва да съответстват на препоръките на AACE / ACE, които бяха посочени по-горе.
Мъжете често се притесняват, че инсулиновата терапия може да причини еректилна дисфункция и / или загуба на либидо. Въпреки че еректилната дисфункция се среща при пациенти с диабет тип 2 доста често, няма доказателства, че инсулинът играе роля в това. Проучването UKPDS не разкрива никакви странични ефекти от какъвто и да е вид, свързани с инсулиновата терапия. Доказана е ролята на инсулина като безопасно лекарство при лечението на диабет тип 2, като най-често той се предписва като допълнение към пероралната комбинирана терапия, когато монотерапията с перорални хипогликемични лекарства (PSSP) не позволява добър гликемичен контрол. Назначаването на трети таблетен препарат в комбинация с предишна перорална терапия по правило не позволява да се намали нивото на HbA1c с повече от 1%. PSSP осигуряват адекватен постпрандиален контрол в случай, че нивото на гликемия на гладно е намалено до нормално при продължителен инсулин. Средно продължителни, дългодействащи инсулини или готови инсулинови смеси се използват вечер едновременно с оралната терапия. Ако режимът на еднократна инжекция на инсулин не позволява адекватен контрол, на пациента се препоръчва готова смес от инсулин в схемата на два или три пъти въвеждането. Можете да комбинирате 1-2 инжекции с дългодействащ инсулин с късодействащи аналози, прилагани при всяко основно хранене.
Човешките късодействащи инсулини днес до голяма степен са изместили аналозите с ултра късо действие, тъй като те започват да действат по-бързо, осигуряват по-ранен пик на инсулинемия и по-бързо елиминиране. Тези характеристики са по-съвместими с концепцията за „прандиален инсулин“, която се съчетава идеално с нормалния прием на храна. В допълнение, рискът от късна постпрандиална хипогликемия е значително по-малък при предписване на късодействащи аналози във връзка с бързото им елиминиране. В допълнение към тях, базалният инсулин може да осигури гликемичен контрол между храненията и на празен стомах.
Инсулиновата терапия трябва максимално да имитира нормалния базално-болусен профил на секрецията на инсулин. Обикновено дозата на базалния инсулин е 40-50% от дневната доза, остатъкът се прилага под формата на болус инжекции преди всяко от трите основни хранения в приблизително равни дози. Нивата на гликемия и въглехидрати преди хранене могат да повлияят на дозата на прандиалния инсулин. Писалките за спринцовки осигуряват голямо удобство за прилагане на инсулин, те улесняват инжекционната техника, което от своя страна подобрява контрола и увеличава спазването. Комбинацията от инсулинова писалка и глюкометър в една система е друг вариант за лесен за използване инжектор, който позволява на пациента да определи нивото на глюкоза в капилярната кръв и да приложи болус инсулин. По правило инсулиновата терапия е терапия през целия живот, поради което удобството и простотата на приложение на инсулин са много важни от гледна точка на спазването на пациента от препоръките на лекаря..
Ако се използва дългодействащ инсулин в комбинация с PSSP, тогава началната доза инсулин е ниска, приблизително 10 единици на ден. В бъдеще може да се титрира седмично, в зависимост от средната гликемия на гладно, увеличавайки дозата до 5,5 mmol / L. Една от възможностите за титруване включва увеличаване на дозата инсулин с 8 единици в случай, че гликемията на гладно е 10 mmol / l и по-висока. При гликемия на гладно, 5,5 mmol / L и по-ниски не увеличават дозата инсулин. За показатели на гликемия на гладно от 5,5 до 10 mmol / L е необходимо умерено увеличаване на дозата инсулин с 2-6 единици. Началната доза инсулин се определя със скорост 0,25 U / kg телесно тегло. Предпочитаме да започнем терапията с по-ниска доза и след това да я увеличим, тъй като хипогликемията в ранните етапи на лечението може да причини недоверие към инсулиновата терапия при някои пациенти и нежелание да я продължите.
Началото на инсулиновата терапия се извършва най-добре в амбулаторна база, тъй като при тежка хипергликемия и симптоми на декомпенсация пациентът може да се нуждае от стационарно лечение. При наличие на диабетна кетоацидоза е необходима спешна хоспитализация на пациента.
Самонаблюдението на гликемията е важно допълнение към инсулиновата терапия. Дозата инсулин трябва да бъде коригирана предварително, а не с ретроспектива. Когато използвате прандиален инсулин, е важно пациентът независимо да следи нивото на гликемия след хранене, така че дозата на болус инсулин да е адекватна. Периодичното определяне както на преди, така и на постпрандиалната гликемия е необходимо условие за идеална терапия с инсулин. Нивото на постпрандиалната гликемия оптимално корелира с HbA1s при условие, че нивото му е под 8,5%, с НбА1s над 8,5%; най-добрата корелация се наблюдава при гликемия на гладно.
Инсулиновата терапия при диабет тип 2 е правилният и доказан метод за управление на болестта. Лекарят не трябва да има съмнения относно назначаването на инсулинова терапия, той трябва упорито да убеждава пациента в неговата необходимост, да го обучава и тогава пациентът ще бъде помощник в лечението, а инсулиновата терапия ще подобри здравето.

Препоръки на Международната федерация за диабет
През 2005 г. Международната федерация за диабет публикува Световното ръководство за диабет тип 2. Ние даваме препоръки относно назначаването на инсулинова терапия при пациенти с диабет тип 2.
1. Терапията с инсулин трябва да се започне в случаите, когато чрез оптимизираната употреба на перорални хипогликемични средства и промени в начина на живот не е възможно да се поддържа контрол на кръвната захар на целевото ниво..
С началото на инсулиновата терапия трябва да се продължат мерките за промяна на начина на живот. Началото на инсулиновата терапия и всяко увеличаване на дозата на лекарството трябва да се считат за опитни, като редовно се следи отговора на лечението.
2. След диагностицирането на диабет е необходимо да се обясни на пациента, че инсулиновата терапия е един от възможните варианти, които допринасят за лечението на диабет и в крайна сметка този метод на лечение може да бъде най-добрият и необходим за поддържане на контрол върху кръвната захар, особено по време на лечението за дълго време.
3. Осигурете образование на пациентите, включително контрол на начина на живот и подходящи мерки за самоконтрол. Пациентът трябва да бъде убеден, че ниски начални дози инсулин се използват от съображения за безопасност, необходимата крайна доза е 50-100 единици / ден.
Необходимо е да се започне терапия с инсулин преди развитието на недостатъчен контрол на глюкозата, като правило, с повишаване на нивото на HbA1s (според стандарта DCCT) до> 7,5% (след потвърждаване на данните), докато приемате максималните дози перорални хипогликемични лекарства. Продължете лечението с метформин. След началото на основната инсулинова терапия трябва да се лекуват производни на сулфонилурея, както и алфа глюкозидаза.
4. Използвайте инсулин в следните режими:
• основен инсулин: инсулин детемир, инсулин гларгин или неутрален протамин Хагедорн инсулин (NPH) (последният е изложен на по-висок риск от развитие на хипогликемия) веднъж дневно, или
• предварително смесен инсулин (двуфазен) 2 пъти на ден, особено при по-високо ниво на HbA, или
• многократни ежедневни инжекции (инсулин с кратко действие преди хранене и основен инсулин) с лош контрол на глюкозата, като се използват други схеми на лечение или когато се желае гъвкава схема на хранене.
5. Започнете инсулиновата терапия със схема за самотитруване (увеличаване на дозата с 2 единици на всеки 2 дни) или с помощта на медицински специалист веднъж седмично или по-често (с алгоритъм с постепенно увеличаване на дозата). Целевото ниво на глюкоза преди закуска и основното хранене - 2 инсулинова терапия може да се започне с 10 единици инсулин NPH преди лягане, без да се отменя пероралната терапия. Такава начална доза е достатъчно удобна, тъй като без да причинява висок риск от хипогликемия, осигурява бързо подобрение на гликемичния контрол при повечето пациенти. На пациентите с ИТМ> 30 kg / m 2 се предписват готови инсулинови смеси. Комбинираната терапия на PSSP в комбинация с инсулин NPH веднъж дневно при повечето пациенти поддържа целевите параметри на гликемичния контрол за 1-2 години.
Разработването на нови базални инсулинови препарати доведе до създаването на инсулинови аналози на удълженото действие на инсулин детемир и инсулин гларгин, които осигуряват по-физиологичен и стабилен инсулинов профил от използваните понастоящем дългодействащи инсулини.
Готовите инсулинови смеси се състоят от предварително смесен във фиксирана пропорция болус и основен инсулин чрез добавяне на буферна суспензия на протамин инсулин към същия тип разтвор на инсулин. В началото на инсулиновата терапия готовите инсулинови смеси се предписват веднъж или два пъти дневно, както в комбинация с PSSP, така и под формата на монотерапия. Смесената инсулинова терапия по правило води до значително подобрение на гликемичния контрол. Готовите инсулинови смеси могат да бъдат предписани на пациенти на MSSP, когато тази терапия стане неефективна.
За някои пациенти готовите инсулинови смеси се предписват веднага след диета терапия. При пациенти с ИТМ> 30 kg / m 2, добавянето на 10 единици от готова инсулинова смес 30/70 към оралната терапия преди вечеря има добър ефект. Обикновено дозата се титрира в 2-4 единици на всеки 3-4 дни и дори по-често. Важно е употребата на смесени видове инсулин на практика не променя начина на живот на пациента, освен това не изисква често наблюдение на гликемията - достатъчно е да се контролира нивото на кръвната захар веднъж на ден преди закуска и периодично да се провежда допълнителен тест през нощта.
Възможността да се ограничите до две инжекции инсулин намалява инвазивността на терапията в сравнение с интензивния режим, помага на пациентите да преодолеят страха от множество инжекции. Прецизните пропорции също са важни за пациенти, които имат затруднения със самостоятелно смесване на инсулин. Понастоящем е прието дневната доза от смесени инсулини да бъде разделена равномерно между инжекции сутрин и вечер, но някои пациенти постигат по-добри резултати с 2/3 от дневната доза преди закуска и 1/3 преди вечеря.
Обикновено 10-15 години след установяването на диагнозата диабет се налага терапията да бъде заменена с готови инсулинови смеси с по-интензивни схеми на лечение с инсулин. Решението се взема от лекаря и пациента по време на съвместна дискусия.
Тридневна терапия с болус инсулин. За някои пациенти с частично запазена базална инсулинова секреция, болусните инжекции на инсулин 3 пъти на ден могат да осигурят задоволителен гликемичен контрол за 24 часа. Този режим не покрива необходимостта от базална секреция на инсулин, поради което е необходимо редовно проследяване на гликемията, за да се идентифицират пациенти, при които намаленото ниво на ендогенна секреция на базалния инсулин не позволява продължителна болусна терапия с инсулин. За някои пациенти режимът на три прандиални инжекции на инсулин на ден е преходен етап към неговите по-интензивни възможности, предписани при ясно изразен дефицит на секреция на инсулин..
Базис-болусна терапия с инсулин. Значително намаляване на ендогенната секреция на базалния инсулин води до необходимостта от комбинация от болус и базален инсулин (интензивна терапия с инсулин). Такъв режим се предписва в случаите, когато други възможности за лечение са неефективни. Въпросът кога да се предпише интензивна терапия обаче остава спорен: някои лекари предпочитат да обмислят възможността за предписването му в ранните стадии на заболяването.
По този начин, целта на предписването на инсулин при пациенти с диабет тип 2 е да се избегнат симптоми, свързани с хипергликемия и късни усложнения на заболяването. Използването на инсулин при диабет тип 2 може значително да подобри качеството на живот на пациентите.

Прочетете За Рискови Фактори За Диабет